上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司。
负责人郑某，总经理。
委托代理人刘某，该公司职员。
委托代理人陈某某，系泰康人寿保险股份有限公司河南分公司职员。
被上诉人（原审原告）任某某，女，X年X月X日出生，汉族。
委托代理人钟勤勇，河南思远律师事务所律师。
原审被告泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司延津营销服务部（原审为泰康人寿保险股份有限公司延津县营销服务部）。
负责人王某某，经理。
上诉人泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（下称泰康保险公司）因与被上诉人任某某、原审被告泰康人寿保险股份有限公司新乡中心支公司延津营销服务部（下称泰康延津服务部）人身保险合同纠纷一案，不服延津县人民法院（2009）延民二初字第X号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：2005年5月30日，经泰康保险公司业务员尹某某介绍，任某某作为投保人为女儿尹某甜在泰康延津服务部办理了“泰康智慧宝贝终身保险（分红型）”及“泰康附加少儿特定疾病保险”，其中，“泰康附加少儿特定疾病保险”的保险金额为x元。该两项保险每年保费分别为1740元、90元，每年共计1830元。任某某最后一次交费时间为2007年5月21日，保险期间至2008年5月30日。
在“泰康附加少儿特定疾病保险条款”中，其第二条对保险责任某有如下约定：1、特定疾病保险金。本附加合同生效九十日（含）后被保险人经医疗机构确诊本附加合同列明的特定疾病（无论一种或多种），且于确诊三十日后仍然生存，本公司按照保险单上所载的保险金额向被保险人支付特定疾病保险金，本附加合同终止。2、身故保险金。被保险人身故，本公司按所缴保费（无息）向身故保险受益人支付身故保险金，本附加合同终止。第六条第四款对符合理赔条件的18种特定疾病作了列举，该款第十项“植物人状态”：指已丧失大脑皮层功能，对外界刺激或体内需求皆无反应，人呈无意识状态，但脑干功能仍然保留，并持续依赖外界生命支持系统至少30天以上（须有本公司认可的神经科专家确诊并证明有永久性神经系统损害）。该款第十六项“良性肿瘤”：指由神经外科医生确诊为脑内非恶性的肿瘤，且已接受开颅手术切除，但脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤除外。
2007年2月26日，尹某甜因病入住郑某大学第一附属医院（下称一附院），初诊为颅内感染、皮毛窦。2007年3月3日，病情严重须立即手术治疗，但该医院床位紧张，经病人家属要求转郑某大学第二附属医院（下称二附院）治疗，该出院诊断为颅内肿瘤、皮毛窦。经二附院行脑室引流术后再次于2007年3月6日入住一附院，于3月9日、3月14日两次脑室脓肿穿刺抽吸术，于2007年5月31日进行脑室钻孔外引流术、枕部皮毛窦及小脑脓肿切除术，整块切除皮毛窦及相连处多发脓肿，经病理诊断，确诊为小脑多发脓肿、枕部皮毛窦、梗阻性脑积水，因治疗效果不好，病情日渐加重至神志昏迷。2007年7月25日，在病人家属要求转至延津县X乡卫生院（下称榆林卫生院）治疗。一附院2007年7月25日出院证明表述“入院后对症治疗，效差，后患者病情渐加重，神智昏迷，唤醒不能，家属要求出院。出院时患者神智昏迷，呼之不应，呼吸微弱，病情危重，已呈病危”。榆林卫生院病历记载，尹某甜入院时已属植物人状态，2007年8月18日因抢救无效死亡。
2007年9月5日，任某某向泰康延津服务部申请理赔，泰康保险公司认为被保险人病情不符合特定疾病的理赔条件，不能支付特定疾病保险金，仅应承担身故保险责任，即退还保费及“泰康智慧宝贝终身保险（分红型）”保险条款的约定支付了受益人应分得的红利。2007年10月11日、10月18日，泰康保险公司先后支付任某某红利58.52元、退还保费5490元。
任某某于2009年4月30日提出本案诉讼。2009年7月18日，任某某申请撤回对泰康延津服务部的起诉。
原审法院认为：泰康保险公司对与任某某形成人身保险合同关系不持异议，任某某也予认可，对此予以确认。在泰康保险公司称泰康延津服务部不具备诉讼主体资格且同意对泰康延津服务部的行为承担责任某情况下，任某某撤回对该服务部的起诉符合有关法律规定，予以准许。
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案“泰康智慧宝贝终身保险（分红型）”及“泰康附加少儿特定疾病保险”是双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应为有效合同。任某某按照合同约定支付了保险费，保险合同即发生法律效力。发生保险事故，权利相对人任某某即享有要求保险人承担理赔责任某权利。
综合评价“泰康附加少儿特定疾病保险条款”所限定的18种疾病，皆为已形成严重后果的重大疾病。在被保险人患重大疾病时对相对人予以保险救助应为设立该保险项目的根本目的，也是投保人参保该项保险的初衷。泰康保险公司对被保险人尹某甜在保险期间患病不持异议，但认为尹某甜所患疾病不符合保险合同条款限定的特定疾病范畴而拒绝承担特定疾病保险责任。对此，因本案被保险人尹某甜自2007年2月26日入住一附院至2007年7月25日转入榆林卫生院，历经四次手术，花费巨额救治费用仍未治愈；在“神智昏迷，呼之不应，呼吸微弱，病情危重，已呈病危”的情况下，从一附院转榆林卫生院，实为放弃治疗的无奈之举。榆林卫生院病历亦记载尹某甜入院时已属植物人状态，故泰康保险公司以转入榆林卫生院的时间起算其植物人状态，认为至8月18日死亡，不符合“植物人状态30天”的理赔条件不予理赔的理由不客观。”泰康附加少儿特定疾病保险条款”对符合条件的特定疾病采取的是列举方式，对特定疾病内的除外疾病采取的同样也是列举方式。分析该保险条款的第六条第四款第十六项“良性肿瘤：指由神经外科医生确诊为脑内非恶性的肿瘤，且已接受开颅手术切除。但脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤除外”，该条款将脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤排除在外。瘤，通常指发生于体表或某组织中的一类肿块状病变，脓瘤亦为瘤的一种。脑脓肿、脑肿瘤在医学分类和医学救治中也许有严格区分，但作为投保人并不必然具有该方面的专业知识，并且泰康保险公司作为该保险合同格式条款的提供方，如果认为脑脓肿不属理赔疾病，应有足够的机会将其象“脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤”一样排除在外。否则，被保险人尹某甜所患脑脓肿应视为”泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十六项所列“良性肿瘤”的一种。根据对《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”、“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的通常理解也应得出该结论。病历显示尹某甜“2007年5月31日再次进行脑室钻孔外引流术、枕部皮毛窦及小脑脓肿切除术，整块切除皮毛窦及相连处多发脓肿”，故泰康保险公司辩称被保险人做的是穿刺引流手术而非开颅手术不是事实。
综上，泰康保险公司所辩“被保险人所患脑脓肿不是肿瘤，即使属于肿瘤也应包含在脑囊肿、血肿之内，且被保险人做的是穿刺引流手术而非开颅手术”的理由不能成立。任某某诉求于法有据，应予支持。泰康保险公司应按照保险合同约定承担特定疾病保险责任。案经调解无效后，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第二十四条、第三十一条之规定，判决：泰康保险公司于本判决生效后三日内赔付任某某保险金x元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费550元，由泰康保险公司负担。
泰康保险公司向本院上诉称：1、本案被保险人2007年7月25日病危，于8月18日死亡，时间间隔只有23天，不符合保险条款约定“进入植物人后30日未死亡的，给付保险金x元”。原审能够认定病历上被保险人所患的疾病，却不认定病历上的时间，显然错误。2、良性肿瘤与脑脓肿有严格区别，并非原审判决“也许有区别”。案件事实应当依照所认定的证据来认定，根据假设、推断认定事实不合适。原审对被保险人的病情进行假设，并据此作出结论是错误的。3、被保险人2007年5月31日病历记载的脑室钻孔外引手术即脑部穿刺引流术，与合同约定的开颅手术，是完全不同的两种手术，有着重大明显的区分。4、双方当事人所签保险合同条款的约定明白、清晰，并非存在争议或有两种以上解释，不应适用《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定。5、证人尹某某与任某某是姑嫂关系，且未在法定期限申请出庭作证，原审违反法律规定让其出庭作证并采信其证言。原审判决程序违法、认定事实及适用法律错误。案涉病情不符合保险合同约定情形，不应给付保证金。上诉请求：撤销原审判决，驳回任某某的诉讼请求。
任某某在法定期限内未予答辩。但在本院二审理中辩称，1、被保险人在郑某大学附属医院住院期间，已经神智昏迷唤醒不能，其出院证明中有明确记载。植物人状态只是一种学术病理称呼，医院不可能将此记录入出院证明。当时被保险人的实际情况已达到依赖外界生命支持系统的状态。泰康保险公司怎能只认可被保险人在榆林卫生院的植物人状态。2、泰康保险公司不认可脑脓肿属于良性肿瘤，但是，保险条款中列举的“脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤”中，并未将脑脓肿排除在外。按通常理解，脑脓肿应是脑肿瘤的一种。3、被保险人是否进行了开颅诊治，病历上有明确记载，泰康保险公司只称脑部穿刺引流术是断章取义，枕部皮毛窦及小脑脓肿切除术即是俗称的开颅手术。4、尹某某的证言真实反映了泰康保险公司业务人员在签单时的许诺，原审法院允许其作证符合法律规定，但原审判决并非依据该证言定案。被保险人所患疾病不仅符合18种特定疾病的第十项，也符合第十六项约定，作为保险人应当承担理赔责任。原审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，应驳回泰康保险公司的上诉。
本院经审理查明的事实除与原审法院查明事实相同外，另查明：泰康保险公司业务人员尹某某系被保险人尹某甜的姑姑，与任某某系姑嫂关系，本案为尹某甜投保之保险计划是投保人任某某与其共同设计的。尹某甜在一附院住院治疗期间，2007年5月31日施行脑室钻孔外引流术、枕部皮毛窦及小脑脓肿切除术的手术记录中，记载该手术中进行了颅骨钻孔、骨窗开颅。任某某提起本案诉讼的起诉状及诉讼前向泰康保险公司复议申请载明，被保险人尹某甜“在2007年7月25日病情恶化，进入植物人状态，转院至榆林卫生院治疗，至2007年8月18日医治无效死亡”。泰康保险公司于原审法院庭审中，曾表示被保险人尹某甜所患脑脓肿应属包含在脑囊肿、血肿内的疾病。
本院认为：一、关于被保险人尹某甜因治疗效果不佳致其进入的植物人状态仍然生存的时间问题。
在被保险人尹某甜因病情恶化，进入植物人状态的时间上，被保险人尹某甜的病历记载与任某某本案起诉状和其诉讼前向泰康保险公司复议申请所述情况相同，两者相互一致，均明确反映自2007年7月25日病情恶化，进入植物人状态，至2007年8月18日因抢救无效死亡，其时间跨度不足30日。与本案“泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十项约定，泰康保险公司承保的进入植物人状态30日仍然生存之条件不符。故泰康保险公司上诉所述被保险人尹某甜进入的植物人状态，与合同约定之植物人状态30日仍生存的条件不符，该项上诉理由依法成立，本院予以采纳。
二、关于被保险人尹某甜所患脑脓肿及所施行手术是否符合“泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十六项的约定问题。
本院与原审法院同样认为，瘤，通常指发生于体表或某组织中的一类肿块状病变，脓瘤亦为瘤的一种。脑脓肿、脑肿瘤在医学病理分类和医学救治中有严格区分，但作为投保人的任某某并不具有该方面的专业知识。
本案被保险人尹某甜的病历表明，2007年2月26日，尹某甜因病入住一附院，初诊为颅内感染、皮毛窦，治疗中由于须立即手术等原因转二附院，此间一附院2007年3月3日出院诊断为颅内肿瘤、皮毛窦。在二附院行脑室引流术后又入住一附院继续治疗，施行两次脑室脓肿穿刺抽吸术，后于2007年5月31日进行脑室钻孔外引流术、枕部皮毛窦及小脑脓肿切除术，整块切除皮毛窦及相连处多发脓肿。经病理诊断为小脑多发脓肿、枕部皮毛窦、梗阻性脑积水。本案诉讼中，泰康保险公司也曾表示被保险人尹某甜所患脑脓肿应属包含在脑囊肿、血肿内的疾病。由此联系“泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十六项的内容，可以看出，脑脓肿、脑囊肿、血肿均系医学病理对疾病名称的具体称谓，均系该条款所指脑肿瘤的一种。从“泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十六项内容，可以看出，泰康保险公司对于承保该特定脑肿瘤疾病的范围，采取的是仅将“脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤”举出作为除外情形的列举方式。泰康保险公司作为该合同条款的提供者，并未将被保险人尹某甜所患脑脓肿，作为除外情形予以列举说明。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，在对此问题的处理上，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，也即被保险人尹某甜所患脑脓肿疾病，应视为泰康保险公司承保范围内的疾病，而不应排除在外。
至于开颅手术问题，被保险人尹某甜在一附院治疗期间，对其施行手术的记录中明确记载该手术中进行了颅骨钻孔、骨窗开颅等。因此，泰康保险公司上诉主张被保险人尹某甜所患脑脓肿不同于双方合同约定的脑肿瘤；施行脑室钻孔外引手术、小脑脓肿切除术等，不是开颅手术，不符合合同约定条件，依据不足，故该上诉理由不能成立，本院不予采纳。
三、关于任某某提供证人尹某某的证言问题。
尹某某作为泰康保险公司的业务员，同时又是尹某甜的姑姑，与任某某系姑嫂关系，本案尹某甜投保保险计划是其与投保人任某某共同设计的。由于尹某某具有特殊的双重身份，对于案涉保险条款含义应是清楚的，与任某某共同设计案涉保险事项之时亦应当是尽心的。原审法院虽然允许其在诉讼中出庭作证，但其出证内容并未影响本案事实确定和判决的结果。
基于上述，虽然被保险人尹某甜的病情未能满足案涉“泰康附加少儿特定疾病保险条款”第六条第四款第十项约定条件，但其病情是符合该保险条款第六条第四款第十六项约定的条件，故原审判决要求泰康保险公司向任某某赔付保险金x元，并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费550元，由泰康保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王某斌
审判员王某鹏
审判员王某
二○一○年六月十七日
书记员韩国华
