上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司株洲市X区支公司，住所地XXX。

负责人陈某，该公司经理。

委托代理人何某某，女，汉族，X年X月X日出生，住XXX。

被上诉人（原审原告）株洲弗拉德科技有限公司，住所地XXX。

法定代表人言某，董事长。

委托代理人靳某，男，汉族，X年X月X日出生，住XXX。

上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲市X区支公司（以下简称保险公司）与被上诉人株洲弗拉德科技有限公司（以下简称弗拉德公司）保险合同纠纷一案，前由株洲市X区人民法院于2011年8月10日作出（2011）株荷法民二初字第X号民事判决。保险公司不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2012年1月5日公开开庭审理了本案。上诉人保险公司委托代理人何某某，被上诉人弗拉德公司的委托代理人靳某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原判经审理查明，2009年10月22日，原告为湘x小车在被告处投保了机动车第三者责任险，保险金额x元，保险期间从2009年10月23日至2010年10月22日，双方约定，被保险人及车主为原告。保险条款第二十七条第二款保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该保险投保单的投保人声明处载明：上述各项内容填写属实。本人已详细阅读了所投保险种相应的保险条款及特别约定内容，保险人已就保险条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务条款以及特别约定内容向本人作了明确说明，本人同意订立本保险合同。原告在投保人声明栏盖章确认。2010年5月24日在保险期内，原告单位驾驶员陈某斌驾驶湘x号小车，在京珠高速下口匝道进入株洲大道时，与另一行车人易子林相撞，天元区交警大队认定原告方驾驶员陈某斌承担此次事故的全部责任。后易子林起诉将本案原被告双方诉至天元区法院。庭审时被告称易子林的医疗费用不合理开支高达近万元，法院经审理认为不合理的医药费开支只有数百元。天元区法院判决被告在原告投保的交强险责任限额内赔付易子林x.32元，认为易子林超出交强险范围损失x.61元由陈某斌与原告承担连带赔偿责任。被告除支付部分第三者责任险金额外，尚有9805元未支付给原告，双方酿成纠纷。原告诉至法院，要求判令：1、被告据实支付原告因交通事故损失赔偿金额9805元；2、被告承担本案诉讼费。

原审法院认为，本案争议的焦点是被告是否应当理赔，如何某定赔偿数额。保险合同第二十七条第二款规定了保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。对于该条规定，原告认为并无具体明确的含义，被告认为该条规定是医保外用药不予理赔。本院认为，根据合同法规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。同时根据《保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出明确说明的，该条款不产生效力。被告为证明已尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及原告方的盖章，但该声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告已经向原告陈某了该条款包含医保外用药不予理赔的涵义。故原告要求被告赔偿损失9805元的理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司株洲市X区支公司在本判决生效后十日内支付原告株洲弗拉德科技有限公司因交通事故损失赔偿金9805元；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费50元，减半收取25元，由原告株洲弗拉德科技有限公司负担。

一审宣判后，保险公司不服，上诉至本院，请求：1、撤销一审判决中的第一项，驳回被上诉人的诉讼请求；2、由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。理由是本案保险合同中的特别约定是保险人与投保人当场协商的内容，不属格式条款，上诉人已就医疗费用核保的范围作了明确说明，尽到了告知义务，鉴定机构已认定伤者易子林有8865元医疗费不属医保范畴，故不应由保险公司对这部分不符合医疗保险标准的医疗费承担赔付责任，一审判决错误。

被上诉人弗拉德公司答辩称上诉人与其签订保险合同时，并未明确提示“超过医保范围用药由被保险人自行承担”，另该规定也不合理。故应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。

经二审开庭审理，双方均未提供新的证据，也未对一审认定的事实发表异议，故二审对一审判决认定的事实予以认可。

本院认为，本案系保险合同纠纷，双方签订的机动车第三者责任保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。现双方争议的焦点问题是保险公司是否应对超过医保范围的用药承担赔付责任。上诉人认为合同中的特别约定条款“发生涉及人身伤害保险事故，保险人参照出险地社会基本医疗保险规定的范围、项目和标准，在合同约定的赔偿限额内计算医疗费用赔款”已明确“医保外用药不予理赔”，被上诉人认为在签订合同时，上诉人未明确提示超过医保范围用药由被保险人承担，同时该约定显示公平。

本院认为，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，其效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，保险公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据仅是涉案保险投保单的投保人声明以及投保人的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明保险公司已经向投保人陈某了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照上诉人“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了被上诉人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

综上，上诉人保险公司上诉提出的请求依据不足，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决合理。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款一项之规定，判决如下；

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费50元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲市X区支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长梁雄文

审判员胡芸

审判员王丹茂

二○一二年一月十一日

书记员林欣

附本判决所引用的法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；

（二）原判决适用法律错误的，依法改判；

（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。