上诉人（原审原告）韩某，女，X年X月X日出生。
委托代理人李好领，夏邑县法律援助中心法律工作者
上诉人（原审被告）夏邑县中心（公疗）医某。
法定代表人刘某，该院院长。
委托代理人李亚东、赵某，河南栗城律师事务所律师。
上诉人韩某与上诉人夏邑县中心（公疗）医某医某损害赔偿纠纷一案，原审原告韩某于2008年11月28日向夏邑县人民法院提起诉讼，请求依法判令被告赔偿其各损失共计x.64元。夏邑县人民法院于2009年8月18日作出（2009）夏民初字第X号民事判决书，韩某和夏邑县中心医某均不服提起上诉。本院经审理于2010年1月7日作出（2009）商民终字第X号民事裁定，撤销原判，发回重审。夏邑县X组成合议庭进行了重新审理，于2011年3月11日作出（2010）夏民初字第X号民事判决，韩某和夏邑县中心医某仍均不服提起上诉。本院于2011年5月18日受理后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理。上诉人韩某及委托代理人李好领，上诉人夏邑县中心医某的委托代理人赵某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明：2006年9月9日，原告因车祸致伤腰部到被告处就诊，经拍片检查诊断为腰椎体爆裂性骨折，遂住被告医某骨科。9月10日，原、被告签订手术同意书，按手术同意书约定，被告为原告拟施行切开复某内固定，椎管减压及植骨融合术。被告当日收取原告6500元手术费用(含脊柱内固定器材料费等)。2006年10月5日出院，记录显示好转出院，出院诊断：1、L3椎体爆裂骨折并棘突骨折；2、马尾神经损伤；3、L4左横突骨折；4、糖尿病IO型。出院医某：l、自动出院；2、不适就诊；3、功能锻炼；4、定期复某(每月一次)；5、必要时行取内固定器术。原告支付医某费用x.72元。2007年10月30日，原告以发冷、发烧两个月，咳嗽、吐痰四天入被告处治疗，入住后经抗炎、对症治疗，仍低烧；医某建议转上级医某检查、出院诊断；低烧待查。原告于11月7日出院，为此支付医某费407.85元；2007年11月12日，原告入住河南省人民医某诊疗。报告单显示：L3骨折内固定术后改变；腰三椎体内异常信号；不排除外感染所致。给予抗感染激素治疗。原告于2007年11月29日出院。出院诊断：(1)感染性发热；(2)椎体骨折内固定术后。原告为此支付医某费5120元；2007年12月3日，原告以腰椎AF钉滞留并腰部活动受限1年余入住商丘市第三人民医某，12月5日，该院为原告取出内固定物(脊柱内固定器生产批号为x(0)15)，见大量脓性分泌物渗出，清除椎板及肌旁脓性物质，双氧水、生理盐水、甲硝锉反复某洗创面，放置负压引流管缝合；原告于2008年2月2日出院。出院诊断为：腰三椎体骨折AF钉内固定术后。原告为此支出医某费x.98元。2008年10月14日，原告到北京积水潭医某诊治，支出医某费1489.53元。2008年l2月1日至12月23日，原告在洛阳正骨医某治疗，出院诊断为：腰椎失稳症，腰三椎体骨折术后不愈合。原告为此支出医某费8547.56元。2008年12月26日，该院根据原告的申请委托商丘商都法医某床司法鉴定所对原告的伤残等级及后期医某费用进行鉴定，2008年12月31日，该所作出(2008)临鉴定第X号司法鉴定意见书，结论为：原告的损伤达8级伤残、后续治疗费用约需x元。2009年3月12日，该院根据被告的申请委托河南科技大学司法鉴定中心对被告的医某行为与原告的伤残有无因果关系进行司法鉴定。2009年3月26日，该鉴定中心做出(2009)临鉴字第X号法医某床鉴定意见书，意见书第三条第4项会诊情况载明邀约临床专家会诊意见：(1)腰段三柱骨折可后路减压、去除病灶、复某、植骨重建及内固定一次完成；(2)AF钉固定可用于腰椎爆裂骨折；(3)2007年3月10日X光片显示内固定下方一螺钉松动；(4)内固定去除后椎体又存在塌陷，需后期手术治疗。第四条分析说明，(1)关于腰椎爆裂骨折的处理：据外科学教材，结合专家会诊意见，根据送检病历记载，被告对原告L3椎体爆裂骨折的处理符合原则。(2)关于腰椎AF钉内固定后的感染，根据文献报道，腰椎AF钉内固定后的感染发生率很低，但不能完全避免，深部感染有报道为1％-5％而再次手术。报道感染原因大致为(1)患者体内有感染病灶；(2)患者有糖尿病等免疫力低下因素；(3)术中切口污染；(4)内置物消毒不严格；(5)手术创伤大，软组织损伤严重，血肿形成；(6)内置物与体内组织相容性差，出现电解反应。前五种原因引起者，往往短期内再现感染症状，术后3个月以上者罕见。而电解反应或迟发感染多在术后3个月以上，多集中于术后18-30个月；考虑内固定物与组织相容性差，出现化学反应，继发电解反应及感染……术后一般4-6个月骨折愈合，1年左右取出内固定器，对照原告术后感染情况，考虑应系继发电解反应及迟发感染。鉴于文献显示内固定材料与感染发生相关，同时听证会时原告陈述，取出内固定器与送鉴材料记载不一致，因而建议人民法院调查处理。3、关于原告提出的被告存在的其他问题：(1)手术能力问题，外请专家进行手术是目前基层医某提高医某技术水平的方式之一，但医某水平是整体水平，术者手术过程可以很顺利，而后期处理亦很重要，配套设施与技术能力同样可以影响成败。因此，可以认为院方在该类手术方面能力不足。(2)糖尿病问题：送鉴材料中，夏邑县中心(公疗)医某住院病历(住院号x)两次显示韩某荣血糖较高，两次正常，因而诊断为糖尿病。以后在河南省人民医某、商丘市第三人民医某、洛阳正骨医某均未报告血糖升高。因此无法认定韩某荣糖尿病的诊断。(3)植骨问题：理论上讲腰部后路切口可一次完成减压，去除病灶、复某、植骨重建及内固定措施，上下关节突间植骨不需另行切口。同时手术记录显示曾植入条状骨，而送鉴影像不能显示植骨情况，因此无法认定术中未予植骨。关于被告的行为与原告的伤残有无因果关系：根据上述分析，夏邑县公疗医某对韩某荣L3椎体爆裂骨折的诊断，手术选择符合医某原则，但在手术能力等方面存在不足，不能排除该不足与韩某荣迟发深部感染导致的伤残间存在一定因果关系。5、鉴定意见：夏邑县公疗医某对韩某荣L3椎体爆裂骨折的诊断，手术选择符合医某原则，但在手术能力等方面存在不足，不能排除该不足与韩某荣迟发深部感染导致的伤残间存在一定因果关系。另查明，原告在被告处手术治疗后，依据其伤情于2008年8月10日购买残疾辅助器(天津产轮椅一辆)计760元，支出伤残鉴定费900元，交通费2838元。
原审法院认为：原告因车祸受伤到被告处就诊，双方已形成医某服务关系，被告应为原告提供及时、安某、高效的医某服务。由于被告没有对原告进行周密细致的检查，以致在为原告手术治疗时，错误某确诊原告患有糖尿病，并且在给原告手术植入的AF钉内固定器与病历记载的内固定器不一致，河南科技大学司法鉴定中心司法鉴定意见书关于腰椎AF钉内固定后的感染分析认为，腰椎AF钉内固定后的发生率很低。故可推定是由于被告在给原告植入的内固定器，不是病历记载所需的内固定器，与后来原告在商丘市第三人民医某取出的内固定器时出现大量脓性分泌物渗出有关。另，2007年11月20日X光片显示内固器下方一螺丝钉松动，因此也可以推定被告给原告植入的内固定器不是合格产品。综上，由于被告技术力量不足，错误某诊原告患有糖尿病，并给原告使用不合格的内固定器，因此原告的伤残与被告的医某行为存在直接的因果关系，被告应当承担赔偿责任，被告辩称其无过错，应驳回原告的诉讼请求的观点不能成立。鉴于被告的医某行为存在过错，其所收取原告的医某费共计x.57元，应当返还。原告的其他医某费用及损失有：医某费x.5元，误某自2007年10月30日计算至2008年12月31日定残前一日共420天，每日按20元计算8400元减去(2007)夏民初字第X号民事判决书中已获赔偿2700元，现应为5700元，护某按1人护某420天，每日20元计算8400元减去已获赔偿5400元，为3000元，住院伙食补助费134天×15元=2010元减去270元，为1740元，营养费134天×10元、1340元减去270元，为1070元，残疾用具费760元，交通费2838元，伤残鉴定费900元，伤残赔偿金x元，合计x.5元，后续手术治疗费x元，由于原告需再次手术应以实际治疗的费用另行起诉。原告的身体造成伤残给其精神带来较大痛苦，被告应当赔偿原告精神损害抚慰金。根据本案的实际情况并结合当地的生活水平，原告要求x元精神抚慰金过高，以被告赔偿原告x元较为适宜。
原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第119条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释)》第17条第1、2款和《中华人民共和国合同法》第122条、第362条，判决：一、赔偿其他医某的医某费、误某、护某、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾用具费、交通费、伤残鉴定费、伤残赔偿金、精神抚慰金，合计x元。于判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4100元，由被告承担。
上诉人韩某上诉称：1、上诉人为8级伤残，经鉴定后续治疗费需x元，此鉴定证据形式合法，据此上诉人要求被上诉人赔偿x元后续医某费有事实及法律依据，而原审不予支持，实属错误。2、上诉人在被上诉人处因医某损害造成的伤残与杨某某给上诉人因交通事故所造成的损害不是同是一个法律关系和同一个损害结果。原审认定误某、护某、伙食补助费、营养费系为重复某偿错误。请求撤销原判，依法支持上诉人的上诉请求。
上诉人夏邑县中心医某上诉称：1、原审认定事实错误。一是河南科技大学司法鉴定中心的鉴定结论在充分肯定上诉人对被上诉人的L3椎体爆裂骨折的诊断手术选择符合医某原则的前提下却得出上诉人在手术能力等方面存在不足，没有事实依据。二是上诉人对被上诉人两次空腹血糖检查血糖超高的前提下才作出的认定，上诉人诊断没有错误。三是上诉人病例材料中记载的固定器型号与从被上诉人体内取出的内固定器型号不一样，是因上诉人工作人员在做病例记录时没有根据上诉人在手术中的实际使用情况作变更记录，不是固定器不合格。2、被上诉人发生交通事故导致其L3椎体爆裂骨折，加上被上诉人出院后没有按照上诉人的医某安某定期复某，致腰椎HF钉内固定术后感染，被上诉人伤残与上诉人无关。3、被上诉人因交通事故受伤已于2007年5月11日将肇事司机杨某某提起诉讼，并已经获得赔偿，被上诉人此次诉讼，违反了“一事不再理”的民事诉讼原则。请求撤销原判，依法驳回被上诉人的诉讼请求。
针对韩某的上诉理由，夏邑县中心医某的委托代理人在庭审中辩称：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定。医某费原则上依实际发生的费用为准，故韩某的后续治疗费不应支持。
针对夏邑县中心医某的上诉理由，韩某的委托代理人在庭审中口头辩称：1、因夏邑县中心医某的过错，加重了韩某的身体损害，韩某提起诉讼不存在“一事不再理”情况。经鉴定，韩某的伤残与被上诉人的医某不当存在因果关系，被上诉人理应赔偿。
根据双方的辩论意见，本院确认该案的争议焦点是：1、韩某提起诉讼是否违背一事不再理的诉讼原则；2、夏邑县中心医某为韩某的医某是否存在过错，是否承担责任，应赔偿哪些费用；3、韩某的x元后续治疗费应否支持。
二审查明事实与一审查明的事实相同。另查明，韩某诉杨某某、永安某产保险股份有限公司商丘中心支公司、夏邑县畜动物卫生监督所道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，夏邑县人民法院于2008年1月20日作出（2007）夏会民初字第X号民事判决，判决杨某某赔偿韩某医某费x.72元、鉴定费400元、营养费270元、误某2700元、护某5400元、伙食补助费270元、残疾赔偿金x.24元，后续治疗费3000元、精神损害赔偿x元，共计x.96元。
本院认为，2006年9月9日，案外人杨某某驾驶豫x号小型客车由北向南行驶时，将韩某撞伤致残的事实清楚。事故发生后，韩某于2007年8月11日向夏邑县人民法院提起诉讼，要求客车肇事司机杨某某等赔偿因道路交通事故遭受人身损害所造成的各项损失。2008年11月28日，韩某以夏邑县中心医某违反手术规范没有为其进行植骨融合手术，使用不合格的内固定器，误某糖尿病，存在医某过错为由，请求依法判令夏邑中心医某因医某不当造成的各项损失。由于韩某两次提起诉讼的时间、诉因不同，故韩某此次诉讼不违反“一事不再理原则”。
关于夏邑县中心医某是否存在过错，应否承担赔偿责任的问题。从一审卷宗材料看，韩某2006年9月X号发生交通故，9月X号在夏邑中心医某手术，2006年10月5日出院。2007年10月30日，韩某荣因手术后感染入住夏邑县中心医某，由于病情不见好转，韩某先后入住河南省人民医某、商丘市第三人民医某治疗。为此花费医某费达5万多元。2009年3月12日，河南科技大学司法鉴定中心对夏邑县中心医某的医某行为与韩某的伤残有无因果关系进行了司法鉴定。该鉴定明确载明，夏邑县中心医某对韩某L3椎体爆裂骨折的诊断，手术选择符合医某原则，但在手术能力等方面存在不足，不能排除该不足与韩某迟发深部感染导致的伤残间存在一定的因果关系。故韩某要求夏邑县中心医某赔偿其相应损失应予支持。韩某在夏邑县中心医某、河南省人民医某、商丘市第三人民医某、北京积水潭医某、洛阳正骨医某住院治疗共134天花医某费x.64元，减去（2007）夏民初字第X号民事判决书已经获得的赔偿x.72元，还剩x.92元。因韩某从2006年9月9日住院治疗的误某、护某、按270天计算已获赔，而本案原审计算的误某、护某是从2007年10月30日计算的，不应扣除已获赔的270天的护某、误某，故误某从2007年10月30日计算至2008年12月31日定残前一日共420天，每天按20元计算为8400元，护某按1人护某420天，每日按20元计算为8400元。其它如住院伙食补助、营养费、残疾用具费、交通费、鉴定费原审计算正确，本院予以认定。虽然韩某在本案诉讼中经司法鉴定为八级伤残，但与韩某诉杨某某道路交通事故人身损害赔偿一案认定的七级伤残有关联，故韩某荣要求的残疾赔偿金x，应减去经获赔的x.26元为635.74元。由于夏邑县中心医某有医某过错，致韩某术后感染几次住院治疗，精神受到一定痛苦，原判由夏邑县中心医某赔偿其x元精神抚慰金适当。至此，韩某各项赔偿为：医某费x.92元，护某8400元，误某8400元，伙食补助费1740元，营养费1070元，残疾器具费760元，交通费2838元，残疾赔偿金635.76元，精神损害赔偿金x元，共计x.68元。
关于后期医某费用问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件若干问题的解释》第十九条之规定，韩某再次手术费，以实际治疗的费用另行起诉。
综上，原审认定基本事实清楚，但计算赔偿数额有不当之处，本院予以更正。上诉人韩某及夏邑中心医某的部分上诉理由成立，本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，判决如下：
一、维持夏邑县人民法院（2010）夏民初字第X号民事
判决书第二项即（二）驳回原告的其它诉讼请求;
二、变更夏邑县人民法院（2010）夏民初字第X号民事判决书第一项为：夏邑县中心医某赔偿韩某医某费、护某、伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾用具费、交通费、残疾鉴定非、残疾赔偿金、精神损害赔偿金共计x.68元。于本判决生效后十日内付清。
一审案件受理费4100元，按原判执行。二审案件受理费4100元，由韩某承担1000元，夏邑县公疗医某承担3100元。
本判决为终审判决。
审判长文志林
审判员彭某峰
审判员朱金礼
二0一一年八月十日
书记员马智勇
