上诉人（原审被告）徐某医学院附属第三医院。
法定代表人刘某甲，院长。
委托代理人徐某某。
委托代理人朱某某。
被上诉人（原审原告）于某某。
委托代理人刘某乙（系被上诉人于某某之妻）。
委托代理人刘某丙。
上诉人徐某医学院附属第三医院因与被上诉人于某某医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服徐某市云龙区人民法院（2009）云民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年1月15日立案受理后，依法组成合议庭，于2010年3月23日公开开庭审理了本案。上诉人徐某医学院附属第三医院的委托代理人徐某某、朱某某，被上诉人于某某的委托代理人刘某乙、刘某丙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审查明：2008年4月6日，原告于某某因“头晕3天，胸闷伴出汗半小时”入住被告徐某医学院附属第三医院的心内科，诊断：高血压病（极高危），予降血压、抗凝等治疗。次日CT示：脑干腔隙性梗塞。4月11日CT示：右侧肾上腺囊性占位。4月12日转入泌尿外科，予加强降压、扩张血管等治疗。4月30日行右肾上腺肿瘤切除术，术后予抗感染等治疗，血压仍波动在150-220/100-x，且逐渐出现右侧面瘫，言语欠清，伸舌右偏，查CT示脑干及两侧基底节区多发腔隙性梗塞，右侧小脑梗塞，经会诊后于5月16日转入神经内科治疗，因病情不稳定，时有咖啡样痰，同日转入ICU治疗至今。
另查明，2009年3月，原、被告共同委托徐某市医学会进行医疗事故鉴定。2009年4月22日，徐某市医学会作出徐某医鉴【2009】X号医疗事故技术鉴定书，认为不构成医疗事故，同时分析认为：“1、右侧肾上腺肿瘤诊断明确，有手术指征。2、住院期间降压及其他治疗未违反医疗原则。3、患者出现多发性脑梗塞及目前病情状况系病情发展所致，与医疗行为无因果关系。4、医患沟通不充分。”，原告不服该鉴定结论，申请江苏省医学会进行再次鉴定。江苏省医学会于2009年8月19日作出江苏医鉴【2009】X号医疗事故技术鉴定书，亦认定本病例不属于某疗事故。其分析意见为：“1、患者入院诊断高血压病极高危，头颅CT诊断脑干腔隙性梗塞，医方制定了相应的高血压和脑梗塞治疗方案，符合诊疗常规。2、入院后CT诊断肾上腺占位，有手术指征，手术操作顺利。3、患者出现多发性脑梗塞、脑干梗塞及目前的状况系自身病情的发展所致，与医疗行为无因果关系。4、医方存在对病情的发展及预后认识不足，相关实验室检查与鉴别诊断欠充分。”
一审还查明，原告于某某从2008年4月6日至2009年10月1日在被告处住院期间所产生的医疗费用，扣除城镇职工医疗保险统筹支付x元和企业补充医疗保险报销x.1元，原告自己承担的医疗费用为x.93元。此外，原告因病理会诊和外购药物花费253元，合计x.93元。原、被告申请医疗事故鉴定分别支付鉴定费用4189元、2200元。
原告于某某于2009年2月5日诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费x元、住院伙食补助9504元、护理费x元、交通费2000元、鉴定费4512元、精神损害抚慰金x元，诉讼费由被告承担（以上各项费用均从2008年4月6日计至2009年9月18日共计528天，其中医疗费计至2009年10月1日）。
原审法院认为，首先，关于某告是否应当承担医疗损害赔偿责任的问题。根据省、市两级医学会的医疗事故鉴定报告的专家分析意见，医方的医疗行为符合诊疗常规，患者出现多发性脑梗塞、脑干梗塞及目前的状况系自身病情的发展所致，与医疗行为无因果关系。因此，对于某定报告作出的不构成医疗事故的结论，法院予以确认。但同时，报告也指出了医方存在对病情的发展及预后认识不足、相关实验室检查与鉴别诊断欠充分的问题。医务人员在诊疗过程中应当尽到与当时医疗水平相应的注意义务，考虑到被告作为本市二级综合性医院这一地域因素和资质能力，这种“认识不足”存在一定过失，应当给予患者相应赔偿，以原告损失的40%为宜。
其次，关于某告的各项损失计算问题。其中医疗费x.93元合法有据，法院予以确认。关于某护费，从2008年4月6日至2008年5月16日原告入住ICU之前，原告由其亲属进行护理，根据其病情需要，结合上一年度职工年平均工资标准，酌定陪护费为3000元（x元/年X40天/365天）；从2008年5月16日至2009年9月18日，原告在ICU治疗期间，由被告提供特级护理，包括大小便、翻身、鼻饲等医疗服务，同时原告亲属也利用每日探视时间照顾原告生活，送饭、擦洗等等，因此酌定原告亲属陪护费用为x元（x元/年X488天/365天X30%），综上，陪护费用为x元。关于某院伙食补助费和交通费，分别酌定为7920元（15元/天X528天）、1000元。以上各项费用合计x.93元。关于某神抚慰金，考虑到患者的病情现状，被告的医疗行为客观存在一定的过失，给原告造成了较大的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金x元。遂判决被告徐某医学院附属第三医院于某判决生效之日起十日内赔偿原告于某某上述损失x元、精神损害抚慰金x元。案件受理费1750元，鉴定费4189元，由被告徐某医学院附属第三医院负担。
上诉人徐某医学院附属第三医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定上诉人医疗行为存在一定过失，并判决相应赔偿，缺少法律和事实依据。医院的医疗行为不存在过失，江苏省医学会的鉴定结论第四条，是省级鉴定专家站在三级甲等医院医疗水平上说的，一审法院把省级专家对上诉人在思想领域内认识上的要求等同于某疗过程中有过失的客观行为的做法是没有事实根据的，另外，因果关系是确定侵权责任的先决条件，上诉人的医疗行为与被上诉人的损害结果没有因果关系，所以不应承担民事赔偿责任；二、被上诉人对后果的继续发生具有故意，被上诉人既然以上诉人长期不规范治疗、违反手术适应症、抢救不及时、滥收费等造成损害后果为由诉至法院，理应解除医患关系，以避免上诉人继续对其造成损害，但是被上诉人至今坚持住在上诉人的医院，足以表明，起诉之后，被上诉人的故意行为是产生损害结果的唯一原因，而上诉人的行为未构成侵权；三、被上诉人于2009年11月23日拒绝交纳医药费，现已拖欠x.6元，被上诉人应当支付所欠医药费。基于某述事实和理由，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求，并判令被上诉人支付所欠医药费。
被上诉人于某某答辩称：一、徐某市医学会鉴定结论第4项，医患沟通不充分，江苏省医学会鉴定结论第4项，医方存在对病情的发展及预后认识不足，相关实验室检查与鉴别诊断欠充分，通过鉴定足以说明虽然不构成医疗事故，但上诉人在医疗行为中还是存在过错的。医疗机构应承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，违反注意义务就构成过失，而医疗过失包括作为和不作为，其中不作为包括对病人推诿拒治、贻误治疗时机、对病人报告的病情不予理睬、不尽告知义务等，上诉人的医疗过失行为既存在作为过失也存在不作为过失；二、对于某诉人称被上诉人对后果的发生具有故意，是不负责任的说法，上诉人的家属绝不会置亲人生命于某顾，病人家属及时把病人送到医院就是想得到更好的治疗；三、对于某诉人二审增加的支付医药费的诉讼请求，因在一审期间没有提出，也没有经过一审审理，被上诉人也不同意对该请求进行调解，请求法院予以驳回。基于某述事实和理由，请求法院依法驳回上诉，维持原判。
根据诉辩双方的诉辩主张，经法庭释明和双方当事人确认，本案二审期间的争议焦点是：1、上诉人的医疗行为是否存在过失，应否承担赔偿责任；2、被上诉人对损害后果的发生是否存在故意。
二审查明的事实与一审查明事实一致。
本院认为，首先，关于某诉人的医疗行为是否存在过失，应否承担赔偿责任的问题。徐某市医学会鉴定结论认为医患沟通不充分，江苏省医学会鉴定结论认为，医方存在对病情的发展及预后认识不足，相关实验室检查与鉴别诊断欠充分。在庭审中，上诉人作为医学专业人士对此作了解释：患者右侧肾上腺占位，院方考虑是囊肿，与高血压有关系，即继发性高血压，院方考虑手术切掉之后患者的血压会降下来，经泌尿外科会诊，诊断是右侧肾上腺占位，且与患者高血压有因果关系，于某院方将患者转到泌尿外科进行手术治疗。当时应当查血和尿的儿茶酚胺浓度，因受条件限制没有做这项检查，因为泌尿外科认为肾上腺占位比较大，没有再查就做了手术，有条件的话最好要查一下血和尿。对于某术之后患者可能引发脑梗塞的风险问题，上诉人表示医院当时没有预见到出现严重的脑梗塞后果，没有在术前告知患者。本院认为，根据鉴定结论和医院的陈述，考虑到上诉人作为本市二级综合性医院这一地域因素和资质能力，足以认定医院在医疗行为中是存在过错的。虽然被上诉人出现多发性脑梗塞、脑干梗塞及目前的状况系其自身病情的发展所致，与医疗行为并无直接因果关系，但考虑到医疗行为与患者的身体健康和生命安全息息相关，因上诉人的治疗行为也确实存在过错，客观上增加了被上诉人的医疗费用，在一定程度上加重了其身体和精神痛苦，故应酌定赔偿被上诉人精神损害抚慰金和适当的医药费、护理费等费用，原审判决并无不当。其次，关于某诉人提出的被上诉人对损害后果的发生存在故意的主张，既不符合常理，也无充分的事实依据，本院不予认可。
综上，上诉人徐某医学院附属第三医院的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持，原审法院对本案的判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费300元，由上诉人徐某医学院附属第三医院负担。
本判决为终审判决。
审判长王松
代理审判员王超
代理审判员费蜜
二○一○年四月八日
书记员褚红艳
