湖南省永州市中级人民法院

民事判决书

（2010）永中法民三终字第X号

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司蓝山支公司。

法定代表人蒋某甲，男，该公司经理。

委托代理人蒋某乙。

被上诉人（原审原告）廖某某，女，44岁。

委托代理人蹇某某。

上诉人中国人寿保险股份有限公司蓝山支公司（以下简称中国人寿蓝山支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服蓝山县人民法院（2010）蓝民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，由审判员郑冬平担任审判长，审判员赵金华、代理审判员黄某参加，于2010年7月23日在本院第三审判庭公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿蓝山支公司的委托代理人蒋某乙、被上诉人廖某某及其委托代理人蹇某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审审理查明，2005年11月25日原、被告签订康宁终身保险合同，每年交费数额为830元，原告并于当日交纳保险费830元，交费期间为20年，保险金额为x元。2009年12月13日，原告经中国人民解放军广州军区总医院诊断为：1、主动脉瓣重度狭窄伴钙化；2、主动脉瓣轻度关闭不全；3、主动脉中量返流。原告于当日入住该院进行治疗。2009年12月23日行主动脉瓣置换手术。2010年1月8日出院时诊断为：风湿性心瓣膜病，①主动脉瓣重度狭窄伴钙化；②主动脉瓣轻度关闭不全；③主动脉瓣中量返流；④晕厥。开支医疗费x元。原告出院后与被告协商未果。原告于2010年3月24日向法院提起诉讼要求被告给付保险理赔金。

另查明，康宁终身保险合同第四条规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。……。该合同第二十三条规定：重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病(心肌梗塞)；二、冠状动脉旁路手术；……，十、主动脉手术。该合同的注释：10、主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。

证明上述事实的证据有当事人的陈述、保险合同、医疗机构的诊断证明书及出院证和医疗票据等。

原审认为，原、被告所签订的保险合同没有违反法律的规定，是合法有效的合同。被告不履行合同属于违约行为，应当承担违约责任。关于被告所述的“主动脉瓣置换手术”不属于主动脉手术，要求法院驳回原告诉讼请求的主张是不能成立的，其理由如下：一、就非专业人员来说，通常是认为，主动脉瓣应当就是属于主动脉的范畴，而不属于分支的范畴。从医学上来说，左心室腔以二尖瓣前瓣为界分为流入道和流出道，主动脉瓣本身就主动脉的流出道。流出道亦称主动脉前庭，是左心室的前内侧部分。其出口是主动脉口，口周围被致密结缔组织包绕构成纤维环，该环上附有3个袋状半月形瓣膜，称主动脉瓣。心像一个血泵，瓣膜似泵的闸门。因此，通常人们(非专业人员)认为，主动脉瓣就属于主动脉的一部分。二、主动脉是体循环的动脉主干，起于左心室，而主动脉瓣正是位于左心室和主动脉之间的一道闸门。非专业人员是根本区别不了他们的位置的。三、保险从业人员在与投保人签订保险合同时，既没有依法向投保人作出明确的说明，事实上也不想作出明确的说明。依据法律的规定，保险业务员应当采取合理的方式提请投保人注意免除或限制其责任的条款，却没有这么做。而被告的保险从业人员正是利用投保人没有要求作出说明的漏洞而不向投保人对保险条款作出说明，因为如果保险从业人员对此作出说明就有可能失掉签订合同的机会，也就意味着失去一份保险业绩。这表明被告在这方面存在着一定的过错。四、该保险合同是格式合同，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案中的保险合同是属于格式合同，对于原、被告双方对该合同的条款发生争议时亦应遵循这个规定。而本案中的原告却认为主动脉瓣属于主动脉的一部分。因此，按该合同的约定与法律的规定，无论对该合同作通常理解或作出不利于提供格式条款一方的解释，被告的主张均不能成立。基于上述理由，被告应当承担主要的民事责任。五、依照《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。从本案的双方提供的证据来看，原告也没有要求被告的保险业务员对该条款作出说明，同时本案的原告是具有初中文化的成年人，其没有认真查阅合同内容，说明其本身也存在一定的过错，根据本案的情况，由原告承担本案10％的责任较为合理。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决：由被告中国人寿保险股份有限公司蓝山支公司给付原告廖某某保险理赔金x元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由原告廖某某承担30元，由被告中国人寿保险股份有限公司蓝山支公司承担270元。

宣判后，原审被告中国人寿蓝山支公司以“原判事实不清，证据不足，即被上诉人的主动脉瓣置换手术不属于保险条款中主动脉手术”为由，向本院提出上诉，要求二审驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人廖某某则要求维持原判。

经审理查明，本院二审开庭查明的事实与原审判决认定的事实一致，对原判认定的事实，本院予以确认。

本院认为，上诉人中国人寿蓝山支公司与被上诉人廖某某签订的康宁终身保险合同是双方的真实意思表示，具有法律约束力，双方应当依照合同的约定享有权利，履行义务。被上诉人廖某某在该保险合同有效期内患病，做了主动脉瓣置换手术，该手术应视为康宁终身保险合同的重大疾病中的主动脉手术，作为保险人的上诉人中国人寿蓝山支公司应当依照保险合同的约定承担给付重大疾病保险金的保险责任。本案康宁终身保险合同中的“主动脉手术”是指哪类手术应当按照普通投保人一般思维认识来理解，而不能按照上诉人和医学专业人士的解释来确定。该保险合同对“主动脉手术”的注释为“主动脉手术指胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤”，按照上诉人的解释也就是只能分割和切除主动脉瘤才符合保险合同中的“主动脉手术”，显然与普通投保人对该注释理解为“主动脉手术包括分割或切除主动脉瘤在内的一切主动脉手术”相悖。因此，原审判决对“主动脉手术”含义作出有利于被上诉人的解释符合保险法的规定，上诉人中国人寿蓝山支公司上诉提出“被上诉人的主动脉瓣置换手术不属于保险条款中主动脉手术”的理由不能成立，其要求驳回被上诉人诉讼请求的上诉主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险有限公司蓝山支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长郑冬平

审判员赵金华

代理审判员黄某

二○一○年八月三日

代理书记员李丹

附相关法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；

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