上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

代表人宋某某，该公司总经理。

委托代理人党某某，该公司员工。

被上诉人（原审原告）曹某某，女，汉族，生于X年X月X日。

委托代理人吴学恒，湍东法律服务所（略）。

原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内乡营销部。

上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋南阳支公司）与被上诉人曹某某、原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内乡营销部（以下简称太平洋内乡营销部）为人身保险合同纠纷一案，内乡县人民法院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，并于2010年8月10日作出（2010）内法民初字第X号民事判决，上诉人太平洋南阳支公司不服原审判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平洋南阳支公司的委托代理人党某某、被上诉人曹某某的委托代理人吴学恒到庭参加诉讼，原审被告太平洋内乡营销部未到庭参加诉讼，因原审未承担责任、也未提起上诉，经当庭征得上诉人和被上诉人同意，由上诉人代为答辩。本案现已审理终结。

原审法院查明：2007年8月7日，原告曹某某与被告太平洋南阳支公司签订如意安康（A款）和如意安康重大疾病保险(A款)两份保险合同，并依约交纳首期保险费1912元，首期保险费期间是2007年8月7日至2008年8月7日，如意安康重大疾病保险金额x元。2008年6月20日，原告向被告申请理赔，被告方以原告方病情不符合合同约定为由不予理赔。

另查明，保险单条款第十二条二十三款系统性红斑狼疮约定，合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的并符合世界卫生组织(WHO)诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。2008年6月16日原告经南阳医学高等专科学校附属医院诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，2008年9月1日，原告再次经南阳市中心医院诊断患红斑狼疮，并血液系统损伤，血小板重度减少，不适宜作肾脏活检。在订立合同时，被告业务员未向原告就保险条款详细释明。

原审法院认为：依法成立的合同应受法律保护。原告曹某某与被告太平洋南阳支公司之间签订的如意安康重大疾病保险合同系双方在平等自愿基础上签订，意思表示真实，合同内容不违反法律行政法规禁止性规定，应为有效合同。合同双方应依据合同履行各自相应的义务，否则视为违约。现原告经南阳医学高等专科学校附属医院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎，按照保险条款约定，原告的病情应作肾脏活检，但依据南阳市中心医院的诊断，原告的病情不宜作肾脏活检；又因双方在订立合同时，被告的业务员未向原告就保险条款详细释明，导致双方对保险条款中的系统性红斑狼疮是否经活检以及分型的理解发生不一致。按照《中华人民共和国合同法》的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作为不利于提供格式条款一方的解释。本案中，被告方的解释明显加重原告责任，因此该条款无效。故原告要求被告赔付保险金的诉讼请求，本院予以支持。由于太平洋内乡营销部不是保险合同主体，其不应承担责任。依据《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条的规定判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后五日内赔偿原告重大疾病保险金x元。

二、驳回原告要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内乡营销部承担责任的诉请。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

诉讼费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。

上诉人太平洋南阳支公司上诉称：1、一审认定事实错误。上诉人已经向被上诉人履行了合同条款的说明义务。被上诉人曹某某在投保单上亲笔签名。2、一审适用法律错误，本合同条款的理解不存在两种以上的解释。原审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审查明事实，依法改判。

被上诉人曹某某辩称：1、一审认定事实清楚。被上诉人经两级医院均诊断为“患红斑狼疮，并血液系统损伤，血小板重度减少”，“且不适作肾脏活检”，并已达到红斑狼疮标准定义Ⅲ型。并非被上诉人不愿作活检。2、上诉人的业务员一审中当庭作证，保险合同订立时未向被上诉人就保险条款进行详细解释说明。3、原审适用法律正确，《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同、保险人与投保人或者受益人对条款有争议的，应当按通常理解予以解释。《合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款的一方的解释。

二审查明的事实与原审查明事实一致。

合议庭根据上诉人的上诉请求及理由和被上诉人答辩情况，归纳争议焦点为：1、保险合同签订时上诉人是否向被上诉人就免责条款进行了释明；2、对被上诉人曹某某所患的红斑狼疮是否应得到赔偿。

本院认为，上诉人太平洋南阳支公司与被上诉人曹某某签订的《重大疾病保险合同》是双方真实意思的表示，双方均应依合同行使自己的权利履行合同约定的义务。本案中，被上诉人曹某某依约交纳了保险费用，在保险合同生效期间，被诊断患红斑狼疮。随依保险合同向上诉人太平洋南阳支公司索赔引起诉讼。太平洋南阳支公司以原审采信业务员的当庭证言，而未采信公司工作人员对曹某某调查笔录的内容及原审适用《合同法》第四十一条不当为由提起上诉。原审中上诉人的业务员马丽娜当庭证实在办理该笔业务时未向被上诉人就三十种重大疾病作逐一解释。作为上诉人的业务承办人，在法庭作出不利于上诉人的证言，法庭予以采信并无不当。上诉人的工作人员在2008年7月2日，在询问曹某某的病情及治疗经过时，曾问到“保险是怎样办理”曹某某虽答“她（业务员）向我宣传讲解保险的好处，在了解保险条款后给自己办了保险”。但上诉人的工作人员没有明确询问是否了解免责条款。同时，《保险法》第十七条明确规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。综上，原审认定上诉人未尽说明义务并无不当。

关于被上诉人曹某某的病情，已经被医专附院和市中心医院诊断为患系统性红斑狼疮，狼疮贤炎。依照保险条款应作肾脏活检，但根据南阳市中心医院的诊断，被上诉人曹某某血小板重度减少，目前不适易作肾脏活检。上诉人据此对被上诉人不予理赔，强调作肾脏活检，增加了被上诉人举证的难度和风险，与保险法的立法宗旨相悖，本院不予采纳。原审法院针对上诉人与被上诉人争议的是否必须作活检以分型的理解发生不一致而使《合同法》关于格式条款解释的规定，亦并无不当。依被上诉人曹某某确诊的病情按照通常理解应得到赔偿。

综上，本院认为，原审判决事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长许金坡

审判员王邦跃

审判员李舸

二0一一年一月十八日

书记员李卓