原告陈某某，女，1949年出生，汉族。
原告郑某甲，男，1923年出生，汉族。
原告郑某乙，女，1975年出生，汉族。
原告郑某丙，女，1981年出生，汉族。
原告郑某丁，女，1992年出生，汉族。
五原告委托代理人马萍，河南豫星律师事务所律师。
被告张某某，男，1950年出生，汉族。
原告陈某某、郑某甲、郑某乙、郑某丙、郑某丁与被告张某某医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2009年11月5日作出（2006）温民初字第X号民事判决，被告张某某不服该判决提起上诉，焦作市中级人民法院于2010年4月15日作出（2010）焦民三终字第X号民事裁定，裁定撤销温县人民法院（2006）温民初字第X号民事判决；发回温县人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告郑某丙及其原告陈某某、郑某甲、郑某乙、郑某丙、郑某丁的委托代理人马萍与被告张某某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告陈某某、郑某甲、郑某乙、郑某丙、郑某丁诉称，原告亲属郑某义与被告原本相识。2006年3月17日，郑某义按照习惯到温县公园散步，恰巧与被告相遇，在攀谈中被告称郑某义气色不好，极力推荐到他的诊所做保健输液，尽管当时郑某义自我感觉良好，未有不良的自觉症状，但经不住被告的蛊惑，便到被告处输液。2006年3月21日，被害人郑某义骑老年电动三轮车又到被告处输液，下午4时30分左右，原告陈某某突然接到被告打来的电话，说“你现在赶快来一趟，我哥不得劲”。当原告陈某某及时赶到诊所时，发现郑某义躺在床上，鼻孔出血，口吐血沫，经温县人民医院全力抢救，亦未能挽救其生命，郑某义已命丧被告诊所。原告认为，郑某义到被告处就医，双方已经形成医疗服务合同关系，其医疗行为不仅未能使郑某义追求健康的美好愿望变成现实，而且付出了生命的代价，被告理应为其不能恰当履行医疗服务合同给原告造成的损害承担赔偿责任。请求责令被告赔偿原告因其将郑某义医疗致死而应承担的死亡赔偿金、丧葬费及被扶养人生活费等15万元；本案诉讼费及其它费用由被告承担。
被告张某某辩称，郑某义属于自身严重疾病自然转归死亡，不存在侵权损害后果；张某某的治疗行为没有过错；郑某义的死亡与张某某的治疗行为没有因果关系。请依法驳回原告的诉讼请求。一、郑某义属于自身严重疾病自然转归死亡，本案不存在侵权损害后果。郑某义因为身患冠心病、急性前心壁心肌梗死、陈某性下壁心肌梗死、不稳定型心绞痛、心功能（不全）2级、高血压3级（极高危级）等多种高度危险病症，曾多次住院治疗。2005年7月24日，郑某义因上述病症发作，在温县第二人民医院住院治疗。期间虽经积极治疗，但因病情恶化，随时可能危及生命，医院曾于2005年7月30日向其家属陈某某下达过病危通知书。冠心病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、极高危级高血压均是随时严重危害生命安全的高危病症，从温县人民医院诊断证明上“患者面色口唇紫绀，心跳停止，呼吸音消失”，可以认定属于心源性猝死，相关医学文献指出，心脏病都可以引起猝死，但有一半以上猝死都是由冠心病引起的，急性心肌梗塞也可以引起猝死。同时从原告起诉状上所述“鼻孔出血，口吐血沫”，也可以判断属于医学文献上指出的急性心肌梗塞引发了急性肺水肿。可见郑某义的症状属于自身疾病自然转归死亡。原告在当时被通知到死亡现场后对于郑某义的死亡并未感到意外，对于死因也未提出任何属于张某某治疗不当的异议。包括当天晚上原告的二女儿从张某某处取走当时还未输完的第一瓶液体后，一直到张某某送花圈上门吊唁好友，原告均未对郑某义的死因提出异议，并因此没有提出尸检。在郑某义遗体不具备尸检条件并火化后，原告听信他人，意图再来找张某某的问题，实在是没有任何证据，难以获得支持。从原告2006年5月18日起诉仅主张5000元损失，到2006年7月3日再次起诉即主张到x元，间隔一个半月，就上涨了30倍损失，也可以看出原告起诉的盲目性和随意性。所以，在郑某义属于自身疾病发作心源性猝死，原告未对死因提出异议并要求尸检，而直接将尸体火化，证据已不可能取得后，应认定不存在损害事实，原告起诉证据不足，不能获得法律支持。二、张某某的治疗行为没有过错。张某某根据郑某义自述和检查，为其提供保健治疗输液，所用药剂配伍符合患者病理指征，没有过错。三、张某某的治疗行为与郑某义的死亡没有因果关系。必须指出的是患者当天是正在输第一瓶液体还没有输完时发生猝死，也就是低分子糖苷加刺五加针配伍液体，因为滴速为每分钟50点，从郑某义到诊所到出事一瓶液体还滴不完，余液和输液瓶、输液袋，均被原告二女儿郑某丙拿走，请求法庭向原告方调取该证据，就可以查清成分，澄清原告的疑团。原告在起诉前怀疑的是第二瓶液体配伍有问题导致郑某义死亡的可能性根本是不存在的。因为就没有配第二瓶液体，更没有滴第二瓶液体。何况第二瓶液体也是分别配伍，交替一天使用，不存在盐酸川芎嗪和丹参针的配伍问题。原告的怀疑是没有依据的，只要把当天被其派人拿走的液体拿出来一化验就可以真相大白。综上所述，原告起诉缺乏事实和法律依据，请依法驳回原告的诉讼请求。
根据原、被告诉讼请求，本院确认本案的争议焦点为：一、郑某义死亡与被告张某某的医疗行为之间是否存在因果关系；二、原告主张各项损失的认定问题。
围绕争议焦点，原、被告所举证据及各方的质证意见如下：
一、原告所举证据及被告质证意见为：
1、原告陈某某与郑某义结婚证；2、黄某镇X村委会证明；3、温县公安局城关派出所证明。上述证据证明原告与受害人郑某义之间的身份关系。被告没有异议。
4、被告张某某给郑某义输液出具的处方；5、温县人民医院诊断证明书；6、火化卡。上述证据证明郑某义与被告之间形成医疗合同关系，郑某义的死亡与被告行为之间有因果关系。被告对上述证据的真实性没有异议，对证据的关联性有异议，质证称处方是事发当晚在精神恍惚的情况下出具的，写处方时怀着悲痛的心情写的。被告提交的原始处方、诊断证明书记载的症状是心源性猝死症状，与郑某义本身疾病有关，不能证明被告有侵害的事实。
7、中药注射剂配伍禁忌参考资料，证明被告给郑某义用药时，将医学上严禁配伍的川芎嗪和丹参针一并使用，存在严重过错。被告质证认为，对于原告复制的医疗文献应提交原始载体，不认可复印件；中药禁忌参考资料应是国家近期发布的，原始处方上是交替使用；事发时第一瓶低分子还未输完，第二瓶还没有配。
8、王举生、郑某清当庭证言，证明郑某义出事那天的下午一点半，郑某义说是去输液，他骑着老年三轮车带着孙女去上学，送孙女到学校后去输液。被告认为，该两份证人证言与本案无关联，对郑某义平时身体并不了解，郑某义下午一点半从家里出来是事实。
二、被告所举证据及原告质证意见为：
1、医疗机构许可证；2、乡村医生执业证书。证明被告有执业资格。原告对该证据的真实性无异议，对关联性有异议，原告主张被告承担赔偿责任，并不是因为被告是否有资格。
3、被告张某某给郑某义治疗时原始医疗处方三页，证明被告医疗行为没有过错。4、被告张某某给郑某义所使用药物的说明书，证明用药合理、符合患者用药范围。5、医学文献，证明郑某义系自身疾病心源性猝死合并急性肺气肿，与张某某的医疗行为无关联。针对3-ず葜嬖细唬姹岣┨墓Φ酱裕枚じ葜木娴嫡允嬖懈煊橐橙σ酱盟挠Φ酱惴羌率匚孪托闲骱阶埔α酱荩司饬冢略⑹狈钡惺瓷晕惺叫埔狭骱茫Ω酱捣毕煳唬姹嬖母Φ酱欠攀僬臂W的，被告向法庭出具的是事后补写的；从内容上讲，就2006年3月21日事发当天处方来看，与给原告的处方存在着明显不同，原告处方上低分子糖是500毫升/瓶，糖液是10%500毫升，川芎嗪40毫克X5支，被告处方是低分子糖380毫升/瓶，糖液是4%400毫升，川芎嗪40毫克X4支，原告提供的处方上对于第二瓶液体未标注一天用的内容，被告提供的处方上标有这样的内容。这些可以说明被告将郑某义处方原件交给郑某义家属后，内容记得不是特别准确，在伪造处方时，导致用药量及规格发生变化，并且交替一天使用也是被告为推卸责任所为，更说明被告对川芎嗪和丹参针的配伍禁忌是明知的；对被告所提供说明书的真实性无异议，但并不意味被告在使用这些药物时对郑某义治疗是恰当的，对被告提供该类证据的证明指向有异议；被告提供的医疗文献的证明指向不具备任何证明效力，郑某义死亡原因及其疾病的发展过程是被告自认为的结果，无相关机关的鉴定，不应采信。原告郑某丙质证认为，被告提供的药物说明书中明确说明本品不能与其它药物配伍使用。
6、2009年10月11日温县艺术花圈店证明，证明郑某义死亡时被告去送花圈吊唁，说明两家关系正常，原告未提出赔偿。7、2005年原告第一次起诉时的诉状，证明原告起诉具有盲目性、随意性。原告质证认为，郑某义去世后被告购买花圈去吊唁的事实存在，但不能证明原告对郑某义的死亡没有异议，从被告答辩中可以看出原告郑某丙在事发后及时从被告处要回处方和输液瓶，说明原告对郑某义死亡存在异议；两份诉状诉讼请求的差别是原告对自己诉权的处分，并不能说明原告主张的随意性。
8、被告申请调取郑某义在温县第二人民医院住院病历，证明郑某义本身患有疾病，2005年二院下过病危通知书，说明郑某义死亡是自身疾病转归，并非被告所致。原告质证称，对证据的真实性没有异议，对被告的证明指向有异议，尽管郑某义因病在二院治疗，但从病历最后一页记录内容看，病情摘要一栏中是治愈出院，足以说明郑某义出院以后的身体良好，并不像被告说的病情转归死亡。被告称，郑某义多种疾病在病历首页出院诊断上共五项，其中二项治愈，三项未治愈，冠心病、急性前间壁心肌梗死、高血压，是不能彻底治愈的，仅仅是这些症状得到了缓解，是临床治愈，并非真正治愈，出院后郑某义还处于带病生存状态，并非彻底治愈。
9、张小平、陈某芬当庭证言，证明在事发当天，见张某某诊所门口停一辆救护车，救护车上的人问张某某要40元钱，还见一个女的给张某某说“你哥啥病我知道，我不会讹你”；陈某芬还证明晚上有人来诊所把用的药、输液袋拿走了。原告质证认为，证人并未指明这个女的身份和死者的关系，从证人口气上说是原告陈某某，陈某某并未说过此话，证人陈某虚假；陈某芬说事发当天晚上郑某义家属将东西取走，对证人作证资格有异议，证人不能具体描述当时的情况。
在重审中，被告另提供以下证据：1、2006年3月16日输液简记一份，证明郑某义的死亡与被告无因果关系。原告质证称该简记系被告自己书写且是事后所补，不能作为有效证据使用。2、(1)河南省发展和改革委员会河南省司法厅文件一份。(2)司法鉴定收费管理办法一份。(3)司法鉴定收费项目和收费标准基准价《试行》一份。(4)新乡医学院司法鉴定中心录音带一盘。证明国家对司法鉴定有收费标准，收被告鉴定费1万元不对。原告质证称该四份证据与本案无关联性，不具备证据效力。3、(1)法院收被告鉴定费收据二张。(2)阅卷费用一张。(3)证明二份。证明被告在2007年就交了鉴定费，而原审因被告未交鉴定费而败诉是不公道的。原告质证称该三份证据的真实性无异议，对证明指向和关联性有异议，被告所述法院未告知结果是不真实的，事实是因为被告未补交一万元而放弃了鉴定，并不是法院未告知。
证据的分析、认定：一、以上原、被告对各方所举证据无异议的证据，本院对证据的真实性予以采信。二、对争议证据的分析、认定：1、原告提供中药注射剂配伍禁忌参考资料复印件，是医学参考文献，该证据不影响本案的实体审理，本院不予分析。2、被告张某某提供其给郑某义治疗时原始医疗处方三页，是被告张某某事后所写，与被告张某某给原告所写的处方内容不一致，本院对该处方的真实性、关联性不予认定。3、被告提供医学文献，本院对该类证据的真实性予以采信。4、被告提供2005年原告第一次起诉时的诉状，是原告以医疗事故为由向被告主张权利的诉状，不影响原告对其诉权的处分，与本案无关联，对被告提供该诉状的证明指向，本院不予认定。5、被告提供张小平、陈某芬当庭证言，原告对证人陈某不予认可，故不能证明事发后原告陈某某在被告诊所的陈某，对证人的证明指向，本院不予认定。6、被告在重审中所举的证据因与本案双方所争议的焦点问题无关联性，本院不予分析。
根据原审和重审中的证据分析认定及当事人在庭审中的陈某，本院确认以下案件事实，原告郑某甲系郑某义父亲，原告陈某某系郑某义妻子，原告郑某乙、郑某丙、郑某丁系郑某义女儿。被告张某某在温县X镇东关开一个体诊所，名称为康复诊所。2006年3月21日下午一时许，郑某义骑老年三轮车送孙女上学后，到被告张某某的诊所输液。下午4时左右，在输液过程中，郑某义身体出现不适，被告张某某遂打急救电话，温县人民医院医生到达现场后，发现患者面色口唇紫绀，心跳停止、呼吸音消失。经医生全力抢救未果，郑某义死亡。期间，被告张某某电话告知原告陈某某说郑某义病情不好，赶快来诊所。原告陈某某到现场后，让被告张某某电话通知郑某义单位将郑某义遗体拉回家中，并告知了郑某义的其他亲属。当晚，原告郑某丙到被告张某某的诊所，张某某将郑某义的输液处方交给了原告。被告张某某给原告出具的处方载明：1）低分子x瓶刺五加针x支50点/分；2）糖液10%x瓶丹参针x支川芎嗪x支，针管、输液袋各一天50点/分。2006年5月18日，五原告以医疗事故为由要求被告张某某赔偿各种费用5000元，后原告撤回起诉。本院裁定准许撤诉后，原告又诉至本院，要求被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿五原告各项损失计款15万元。
本院审理期间，被告张某某申请本院调取郑某义在温县第二人民医院住院病历，该病历载明：郑某义住院时间2005年7月24日，出院时间2005年8月16日，门诊诊断：1、冠心病；2、高血压。入院诊断：1、冠心病；2、稳定型心绞痛；3、高血压。出院诊断及出院情况：主要诊断1、冠心病、急性前间壁心肌梗死（治愈）；其它诊断：1、陈某性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛；2、高血压（治愈）。
2006年7月26日，被告张某某向本院申请鉴定，鉴定目的：张某某对郑某义的医疗行为是否违反医疗规范；如有医疗过失行为，该行为与郑某义的死亡是否存在因果关系；是否构成医疗事故。2009年9月8日，本院通知被告张某某补缴鉴定费7200元，被告张某某在规定期限内未缴纳。2010年7月1日新乡医学院司法鉴定中心出具证明，因郑某义死亡后未进行尸体解剖检验，确切死亡原因无法查明，该案件委托事项超出该鉴定中心技术能力范围，故不予受理。2009年10月13日，被告张某某向本院申请要求对郑某义的输液液体进行鉴定。在重审中输液液体的去向无法查明。被告张某某未能举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错责任。
本院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷，依法应适用过错责任原则。一、关于被告张某某医疗行为与郑某义死亡是否存在因果关系问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款规定“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，郑某义在被告张某某诊所就医，与被告张某某形成医疗服务合同关系。郑某义在被告处就医过程中死亡，被告张某某应当举证证明其医疗行为与郑某义死亡不存在因果关系。新乡医学院司法鉴定中心因郑某义死亡后未进行尸体解剖检验，确切死亡原因无法查明，该案件委托事项超出该鉴定中心技术能力范围，未予受理。之后，在原审中经本院通知被告张某某补缴鉴定费，张某某在规定期限内未予缴纳。张某某应当承担举证不能对其不利的后果。郑某义本身患有冠心病、高血压、心肌梗死等多种疾病，有潜在突发性死亡的病因；郑某义在被告张某某诊所输液期间死亡，其家属没有要求对郑某义进行尸检；被告张某某医疗行为即使存在过错，也不是造成郑某义死亡的唯一因素，故本院确定被告张某某应适当对原告承担民事赔偿责任。被告辩称郑某义死亡是其病情自然转归所致、不应对原告承担赔偿责任的理由不足，不予采纳。审理中，被告要求对郑某义输液液体进行鉴定，因输液液体的去向无法查明，且不影响本案的审理，本院不予支持。二、关于原告主张各项损失的认定及赔偿数额的确定。原告系按照2005年度相关数据计算损失，本院予以认可。1、死亡赔偿金，参照2005年河南省城镇居民年人均可支配收入8667.97元计算20年，计款x.4元。2、丧葬费，参照2005年河南省在岗职工年平均工资x元计算六个月，计款7141元。3、被扶养人生活费，郑某甲在其子郑某义死亡时83岁，参照2005年河南省农村居民人均年消费性支出1891.57元计算5年，计款9457.85元，原告郑某甲有三个子女，其生活费损失为3152.6元；被扶养人郑某丁14岁，参照2005年河南省城镇居民人均年消费性支出6038.02元计算4年，郑某义承担二分之一，郑某丁的生活费损失为x元。根据前述民事责任的论述，本院酌定被告张某某赔偿原告各项损失x元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告张某某应赔偿原告陈某某、郑某甲、郑某乙、郑某丙、郑某丁的损失死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费共计款x元，在判决生效后10日内履行。
二、驳回原告陈某某、郑某甲、郑某乙、郑某丙、郑某丁的其它诉讼请求。
案件受理费4510元，邮寄费80元，合计4590元，五原告负担2590元，被告张某某负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审判长段爱霞
审判员朱菊梅
审判员张根有
二○一○年十二月九日
书记员刘艳
