原告吴某某，男，X年X月X日出生，汉族，农民，住（略）。

委托代理人关崇强（特别授权），（略）马路镇法律服务所（略）。

被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司。住所地：（略）。

负责人莫某，该公司经理。

委托代理人邓飞（特别授权），骏能（略）事务所（略）。

原告吴某某与被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2009年12月16日立案受理后，依法组成合议庭并于2010年1月26日、2010年3月22日先后两次公开开庭进行了审理。在第一次开庭中，原告吴某某及其委托代理人关崇强、被告保险公司委托代理人邓飞均到庭参加诉讼，被告保险公司的负责人莫某经本院传票传唤未到庭参加诉讼。在第二次开庭中，原告委托代理人关崇强、被告委托代理人邓飞到庭参加诉讼，原告吴某某及被告保险公司的负责人莫某经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：原告一家四口于2008年11月30日在被告保险公司投保了农村家庭意外伤害保险，保险金额：意外身故、意外残疾6000元/人，意外伤害医疗费3000元/人，疾病身故2000元/人，保险有效期为一年。2009年2月11日原告在被告保险公司投保了国寿农村小额保险，保险金额：意外身故或高残保险金额x元，意外伤害医疗费用保险金额x元，保险有效期为一年。2009年6月22日17时许，原告不慎跌伤腰部，伤后经送（略）大业中心卫生院住院治疗，至2009年8月8日住院治疗48天，用去医疗费x.80元，治疗终结后，原告身体不能恢复正常，遂向（略）人民医院、（略）残疾联合会申请残疾鉴定，（略）残疾人联合会于2009年10月26日对原告作出四级残疾的评定，根据人身保险残疾程度与保险金给付的比例表，四级残疾为x元，以上两项合计x.80元。原告向被告申请给付保险金，被告以原告在新型农村合作医疗方面已获得7423.84元补偿和“不能吃双重粮”为由，被告只同意承担新农合已经支付的剩余部份的医疗费。被告不按合同约定给付保险金，在原、被告双方协商未果的情况下，只好通过法律途径解决。综上所述，请求法院依法判令被告给付原告医疗费、残疾费共x.80元，并承担本案的诉讼费用。

被告保险公司辩称：一、原告的病情经梧州红十字会医院鉴定不符合《残疾程度与保险金额支付比例表》各条款，即不构残疾，因此，被告无须支付原告的残疾保险金。二、原告的医疗费已经在大业新型农村合作医疗保险报销，且其就医的医院为大业中心卫生院，非合同约定的二级以上（含二级）医院诊疗所支付的，符合当地社会医疗保险金主管部门规定可报销的医疗费用。故原告的费用不符合合同约定可以报销的费用。综上所述，请法院查明事实，驳回原告吴某某的诉讼请求。

综合原、被告的诉辩，本案的争议焦点是：1、被告依照保险合同应否支付残疾保险金给原告。2、原告在该次意外伤害中所造成的各项损失，被告依照保险合同应承担多少的赔偿责任。

围绕本案的争议焦点，本案当事人向法庭提供以下证据：

原告向法庭提供的证据有：

1、原告身份证复印件一份，用以证明原告的身份情况。

2、农村家庭意外伤害保险手册复印件一份，用以证明原告一家四口人都在被告处投保以及保额等情况。

3、国寿农村小额保险卡复印件一份，用以证明原、被告保险合同关系成立、成立时间以及保额等情况。

4、大业卫生院住院病历复印件一份，用以证明原告2009年6月22日跌伤后在该院治疗期间被诊断为:1、第二腰椎压缩性骨折；2、第一、第二腰椎后突畸形。

5、（略）人民医院CR检查报告单原件一份，（略）大业中心卫生院的（略）医院住院收费收据复印件一页，（略）大业中心卫生院的（略）医疗卫生门诊收据原件三份、（略）中医院、（略）人民医院门诊收据各一份，用以证明原告用去治疗费x.80元的事实。

6、残疾证复印件一本，用以证明原告于2009年被（略）残疾联合会鉴定为四级残疾的事实。

被告保险公司向法庭提供的证据有：

1、营业执照复印件一份，用以证明被告的主体资格。

2、保险卡一份，及《关于吴某某案件的情况说明》一份，用以证明原、被告存在保险合同关系。

3、保险条款复印件二份，用以证明原、被告之间权利义务的约定情况。原告在大业卫生院治疗不在保险合同约定的“二级以上医院”范围之内。

4、存款业务回单复印件一份，用以证明被告已经按照保险合同向原告支付了保险金1958.16元的事实，支付原告的1958.16元，是经原、被告双方协商赔付的。

5、被告在大业卫生院查询的符合报销的药物清单以及金额，共为7445.09元。

6、梧州市红十字会医院医学鉴定书，用以证明原告:1、腰部陈旧性压缩性骨折；2、腰椎骨折现已骨性愈合，对双下肢腰部功能无明显影响；3、上述检查结果与残疾程度与保险金额支付比例表对照不符合其中各条款。

被告对原告提供的证据1、2、3、4份无异议，第5份中的（略）人民医院CR检查报告单原件一份，（略）大业中心卫生院的（略）医疗卫生门诊收据原件三份、（略）中医院、（略）人民医院门诊收据各一份无异议；原告对被告提供的证据第1、2、4份证据无异议,对以上原、被告均无异议的证据来源合法，内容真实，本院予以确认其效力。对原告提供的证据5中的（略）大业中心卫生院的（略）医院住院收费收据复印件一页，该证据虽是复印件，但该证据上盖有（略）大业镇X村合作医疗办事处的印章，证实与原件相符，因此该证据的内容是真实的，本院予以采信。对原告提供的证据6，该证据有中国残疾人联合会的印章，其内容是真实的，但该证据所证明的事实不符合原告投保的国寿农村小额保险卡有关残疾鉴定的保险条款的规定，本案原告残疾等次的认定应以原、被告双方约定为准。对被告提供的证据5，被告为了证实原告在大业卫生院住院期间的各项费用符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用总计为：7445.09元，与原告在新农合报销的7423.84元相差无几，应认为是计算所参照的标准存在差距，但基本一致，本院采信新农合报销的数额。对被告提供的证据6，该证据是经过原、被告协商自愿到梧州红十字会医院鉴定而得出的，且该证据内容客观真实又没有违反有关法律规定，对该证据本院予以采信。

经审理查明：2009年6月22日17时30分，原告吴某某不慎跌倒受伤，被送到（略）大业中心卫生院住院治疗，经初步诊断：1、第二腰椎压缩性骨折。2、第一、二腰椎后突畸形。2009年8月8日，原告出院，医生建议：1、继续门诊观察治疗一个半月；2、注意休息调理及康复治疗，限制负重半年。原告住院期间，共用去9382元医疗费。原告出院后，遵医嘱，从2009年8月17日至10月7日继续到（略）大业中心卫生院门诊治疗，共用去613.5元。2009年8月25日，原告在（略）中医院检查受伤的部位，用去85.3元，同年10月20日原告在（略）人民医院办理残疾证时检查费用为107元。原告出院后，原告在（略）大业镇X村合作医疗办事处报销7423.84元，被告于2009年9月7日支付1958.16元给原告。2009年12月25日，被告对原告的伤残等级提出异议，要求对原告的伤残进行司法鉴定。2010年1月15日，经过原、被告协商一致同意到梧州市红十字会医院按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定。2010年1月20日，梧州市红十字会医院作出医学鉴定书，鉴定结论为：1、腰2陈旧性压缩性骨折。2、腰椎骨折现已骨性愈合，对双下肢腰部功能无明显影响。3、上述检查结果与残疾程度与保险金额支付比例表对照不符合其中各条款。

另查明：原告吴某某的全家于2008年11月30日在被告处购买农村家庭意外伤害保险手册一份，保单号码为：x，保险责任为：意外身故、意外伤残保额为6000元/人；意外伤害医疗保额为3000元/人；疾病身故2000元/人。生效日期为2008年12日18日。原告吴某某还于2009年2月11日在被告处购买了国寿农村小额保险卡（Ａ）一份，保单号码为：x。被告并于当日签发给原告。该卡保险金额为：意外身故或高残保险金额陆万元整；意外伤害医疗费用保险金额壹万元整。保险期间为：壹年，自保险单签发日的次日零时起至期满日二十四时止。另该卡特别约定：①在本保险合同有效期间内，被保险人在从事四类（含）以上职业（详见附表）作业期间发生的保险事故，保险公司按本保险单载明意外事故或高残保险金额的25%给付意外身故或高残保险金。②在保险合同有效期内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，在公立医疗机构诊所支出的、符合当地社会医疗主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在合同的意外医疗费用保险金额范围内，按100%的比例给付医疗保险金。原告意外受伤入院治疗，在原告投保的保险期限内，原告发生意外伤害后，申请被告赔付保险金，被告赔付1958.16元后，以原告不能吃“双重粮”为由，拒赔原告的其他损失，引发纠纷，原告于2009年12月16日起诉至本院，请求法院判令被告给付原告医疗费、残疾费共x.80元，并承担本案的诉讼费用。

本院认为：原告吴某某购买被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司的农村家庭意外伤害保险手册及国寿农村小额保险卡两份保险，并分别缴纳了保险费40元、100元，原告与被告签订的两份保险合同是合法有效的，原告已按合同的规定履行支付保险费的义务，被告亦应按保险合同的约定承担保险责任。原告因意外受伤住院治疗，是在其投保的农村家庭意外伤害保险、及国寿农村小额保险卡保险期限内，且原告治疗受伤的医院亦是公立的医疗机构，符合原告与被告的特别约定，被告保险公司应在合同的意外医疗费用保险金额范围内，对符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费按100%的比例给付医疗保险金。原告意外受伤后住院用去医疗费用9382元，原告在（略）大业镇X村合作医疗办事处已获报销7423.84元是经过严格审核的，属符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费。因此，被告应当赔偿该部份医疗费，其余部分，本院不予支持。被告在原告起诉前，已支付1958.16元赔偿款给原告，应予以扣减。至于原告要求被告赔偿出院后续治疗的医疗费613.50元、（略）中医院检查受伤的身体用去85.30元，及原告在（略）人民医院办理残疾证时检查费用107元，因原告未提供相关的证据，无法认定该支出是否属于当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费，故本院不作处理。对原告残疾等级的鉴定，依原告与被告双方约定委托梧州市红十字会医院鉴定的医学鉴定书判断，原告的伤情并不符合原告购买被告的国寿农村小额保险卡（Ａ）中附表1:人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准，因此，原告要求被告赔付残疾保险金x元没有事实依据，本院不予支持。虽然原告在（略）大业镇X村合作医疗办事处报销医疗费7423.84元，但并不能免除被告依保险合同支付保险费给原告的责任。原告就医的（略）大业中心卫生院为公立医院，其医疗费用是符合保险合同约定的，且被告已支付部分医药费给原告。故被告主张原告的医疗费不符合合同约定可以报销的费用的理由不成立，本院对被告的该项主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司应当赔偿保险金人民币5465.68元给原告吴某某。

本案诉讼受理费505元由原告吴某某负担355元，被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司负担150元。

上述被告应给付之款，限在本判决生效后十日内交付本院（款汇户名：（略）人民法院；开户行：中国工商银行（略）支行；账号：x）转给原告吴某某。

义务人如果未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。义务人未按本判决规定的期限履行义务，权利人可在履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。

审判长傅世志

审判员覃亚石

代理审判员黄某壬

二O一O年四月八日

书记员陈强