原告毕节市人民医院。
住所地毕节市X路X号。
法定代表人阮某，该医院院长。
委托代理人曹德立，毕节市律师事务所律师（特别授权代理）。
委托代理人陈某甲，男，该医院副院长（一般代理）。
被告中国人民财产保险股份有限公司毕节支公司。
住所地毕节市麻园大道上段。
法定代表人杨某某，该公司经理。
委托代理人李某福，毕节地区经济律师事务所律师（特别授权代理）。
委托代理人李某胜，毕节地区经济律师事务所律师（一般代理）。
原告毕节市人民医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司毕节支公司保险合同纠纷一案，本院于2009年7月31日立案受理后依法适用简易程序，由审判员独任审判，于2009年9月2日、3日公开开庭进行了审理。原告医院委托代理人曹德立、陈某甲，被告公司委托代理人李某福、李某胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2008年7月1日向被告投保“医疗责任保险”，每人基准赔偿限额200，000.00元，免赔率（额）为每人赔偿金额的5%或1，000.00元，两者以高者为准，保险期间12个月，自2008年7月2日零时起至2009年7月1日二十四时止。2009年4月27日，患者王某芳在原告处住院期间病情加重，经抢救无效死亡；5月16日，患者陈某在原告处住院，剖宫产术后发生羊水栓塞，经抢救无效死亡。对该两例病案，卫生行政部门均认为原告存在严重过失，应承担全部责任，因而在卫生行政部门主持调解，原告、患者亲属、被告三方参与下，原告与患者亲属达成《调解协议》，原告赔偿王某芳亲属16万元，赔偿陈某亲属25万元。调解中被告并未表示异议。但在原告向被告理赔时，被告却以“索赔资料尚缺经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构对此次医疗纠纷进行鉴定的医疗事故技术鉴定书”等理由拒绝赔偿。原告认为，依据《医疗责任保险条款》第二条，保险责任范围内的事故系指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，并不限于医疗事故。原告提供经卫生行政部门调解达成的《调解协议书》，完全符合《医疗责任保险条款》第二十一条第（六）项要求。为此，被告应履行赔偿保险金的保险合同义务，现诉请人民法院判令被告公司向原告医院赔偿保险金人民币342，000.00元整（扣减免赔额后）。
原告在举证时限内举证如下：
证据一：《医疗机构执业许可证》。用以证明原告医院是依法成立的合法医疗机构。被告质证意见：无异议。
证据二：《医疗责任保险单》、《投保医疗责任保险医务人员名单》、《医疗责任保险条款》、《批单》。用以证明1、被告应按照保险合同约定，对原告在王某芳、陈某病案的赔偿向原告承担保险赔偿责任。2、保险责任范围内的事故系指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，并不限于医疗事故。被告理赔通知的理由不能成立。被告质证意见：真实性无异议，但达不到原告证明目的。
证据三：《执业医师资格证》、《执业医师执业证》。用以证明王某芳病案主治医师包本会，陈某病案的手术医师张秀英、主治医师刘某云是合法执业医师。被告质证意见：无异议。
证据四：《陈某住院病历》23页、《委托书》两份、《行政调解情况说明》、《调解协议书》两份、《领款单》两份、《王某芳住院病历》56页、《行政调解补充说明》。用以证明原告的投保医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险合同约定的保险责任范围内的事故已经发生，被告应向原告支付保险赔偿金342，000.00元整（扣减免赔额后）。被告质证意见：病历有篡改可能；不认可调解书；是否实际赔偿给患者，无法考证；是否属医疗事故，无认定；调解协议对双方有效，对保险公司无约束力；保险人未书面同意；未组织专家对事故进行认定；市卫生局无权决定两起事故市医院应承担何种责任。
证据五：《理赔通知》两份。用以证明被告拒不履行赔偿保险金义务。被告质证意见：真实性无异议，原告未提供相关文书才未赔偿。
证据六：证人唐某某、武某某、陈某乙、李某某、刘某某、吴某某、郭某、王某、张某某证言。用以证明被告在两个病案中参与了调解，并对调解结果未提出异议。被告质证意见：原告的证人除了公安局警官外，其他都是院内工作人员，证据效力弱；保险公司未发表什么意见，证人就认为公司不反对，这说明公司不是参加调解的。
被告未提交书面答辩，庭审中辩称：1、原告是否给患者造成医疗事故，应经权威医学会进行医疗事故鉴定，才能作为赔偿依据；2、原告与患者发生纠纷，产生的调解赔偿协议，按保险条款第十八条、第二十三条规定，应由保险人书面同意，才能对保险人（公司）产生法律效力。本案中原告与患者家属达成的协议并未经保险公司书面同意。因此，原告提交的调解协议书对被告无法律效力。
被告在举证时限内举证如下：
证据一：《医疗责任保险投保单》、《投保医疗责任保险医务人员名单》、《特别约定清单》、《保险业专用发票》、《医疗责任保险条款》。用以证明1、被保险人投保的基本事实；2、保险单中明确约定发生事故时，保险人必须参与被保险人与患者协商处理，本案中在没有保险人参与协商处理情况下，被保险人属私自处理，不能约束保险人。原告质证意见：真实性无异议，但达不到其证明目的。所作约定是保险公司有义务参加调处；从内容上看仅限于被告方参与调解，并不包含其同意的意见；在调解过程中被告方是否发表意见，是其自己的选择，与两病案调解协议的达成无直接关系。
证据二：毕节市人民政府门户网站网页打印件1页。用以证明原告的法定代表人是毕节市卫生局的副局长，毕节市卫生局参与医疗事故的认定与调解不合法，至少对保险人不产生法律效力。原告质证意见：事实属实，但达不到证明目的。同一人在两个单位任职，并不导致调解失去效力。
被告逾过举证时限后当庭提交了如下证据：
《劳动合同》、《证明》。用以证明罗宗红是派解去保险公司的职工，在公司从事查勘工作，说明罗宗红是去查勘，不是参与调解，未发表任何意见。原告同意质证。质证意见：合同和证明说明罗宗红是派去保险公司职工，与我方证人所证实的事实吻合；对罗宗红是去查勘的事实不认同，罗宗红的工作职责并不违反保险公司参与调解的约定；合同并未约定公司参与调解人员须特定职务的人员参与，也未约定特别的表态事项。故达不到举证目的。
综合双方当事人的分歧意见，本案的争议焦点为：被告公司应否承担保险赔偿责任
经对以上原、被告双方所举证据进行综合审查判断，原告所举证据一至五及被告所举证据均属书证，双方质证对真实性均不持异议，本院予以确认。原告所举证据六证人证言，九个证人均出庭作证，证明内容一致，与书证能相互印证，能够证明本案事实，本院予以确认。但部份证据不能完全达到证明目的。
根据本案证据本院确认以下事实：2008年7月1日，原告医院向被告公司投保“医疗责任保险”。每人基准赔偿限额20万元；免赔额（率）为每人赔偿金额的5%或1，000.00元，两者以高者为准；保险期间12个月，自2008年7月2日零时起至2009年7月1日二十四时止。投保当日，原告医院向被告公司支付保险费32，246.03元。根据双方订立的《医疗责任保险条款》（由被告公司提供的格式合同）约定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。发生本保险责任范围内事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿。必要时，保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔事宜。保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。根据双方订立的《特别约定清单》，发生事故时，保险人必须参与被保险人与患者商协。
2009年4月27日，患者王某芳（女，70岁，住毕节市X镇X村者堡田组）因“心前区疼痛，气促4月余，加重1天”入住原告医院。入院后病情加重，经积极抢救无效，于2009年4月27日下午5时43分死亡而发生医疗争议。事故发生后，毕节地区卫生局根据《医疗事故处理条例》第四章第三十八条之规定，按照医院属地管理原则，为便于纠纷调解及各项后续事项有效处理经研究，委托毕节市卫生局全权调解并处理毕节市人民医院与死亡患者王某芳医疗纠纷事件。经毕节市卫生局确认，此争议医院在治疗过程中存在重大过失：1、患者死亡系医师用药不当所致；2、患者入院诊断为冠心病，肺部感染（无湿性罗音、哮鸣音），无咳嗽、哮喘等症状体征，医师在治疗过程中盲目使用氨茶碱药物，导致患者出现心动过速，心律失常，呼吸、心跳停止；3、医生给患者使用氨茶碱药物治疗输液过程中输液速度过快，导致患者血压骤降，抢救中升压药使用不及时，抢救措施不力严重心律失常猝死；4、综上所述，医疗机构存在重大过失，医院应承担全部责任给予死者家属经济赔偿。经毕节市卫生局主持调解，在原告医院、死亡患者亲属、被告公司三方参与下，原告与死亡患者亲属达成《调解协议书》，原告医院赔偿死亡患者亲属16万元，并于2009年4月28日将该赔偿款支付给死亡患者亲属。
2009年5月15日，产妇陈某（女，21岁，住毕节市X镇X村王某沟组）因“停经39周，不规律腹痛2小时入住原告医院。入院诊断：G3P0孕39周先兆临产，头盆不称。原告于2009年5月16日12时5分至13时5分行剖宫产术，娩出一女婴，体重2700克。术后发生羊水栓塞于15时患者出现胸闷、呼吸困难、抽搐、口吐白沫，病情恶化，经医方组织医护人员积极抢救无效，于2009年5月16日19时死亡而发生医疗争议。事故发生后，毕节地区卫生局根据《医疗事故处理条例》第四章第三十八条之规定，按照医院属地管理原则，为便于纠纷调解及各项后续事项有效处理，经研究，委托毕节市卫生局全权调解并处理毕节市人民医院与死亡患者陈某医疗纠纷事件。经毕节市卫生局确认：此争议医院在医疗过程中存在严重过失：1、患者死亡系医护人员判断失误抢救不力所致；2、患者术后2小时出现胸闷，呼吸困难、抽搐、口吐白沫等一系列羊水栓塞的临床表现。但当时医方考虑为药物过敏所致，出现判断失误，故抢救措施不当。由于医方医疗技术能力有限对患者出现的产科急危重症表现未作出及时正确的判断，使患者未得到及时有效的抢救处理，造成患者机体严重缺血缺氧，全身重要脏器功能障碍，呼吸循环衰竭，最终导致死亡结果；3、综上所述，医疗机构存在严重过失，医院应承担全部责任，给予死者家属经济赔偿。经毕节市卫生局主持调解，在原告医院、死者家属、被告公司三方参与下，原告医院与死者家属达成《调解协议书》，原告医院赔偿死者家属25万元，并于2009年5月19日将该赔偿款支付给死者家属。
在该两次调解中，被告公司未表示异议。但在原告医院理赔时，被告公司以“索赔资料尚缺经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构对此次医疗纠纷进行鉴定的医疗事故技术鉴定书”等理由拒绝赔偿。原告医院因此以前述诉讼请求向本院提起诉讼。
本院认为：原告医院向被告公司投保医疗责任保险并订立了医疗责任保险条款，双方间形成了保险合同关系。该合同系双方真实意思表示，符合法律规定，依法有效。双方应按照合同约定全面履行所负义务。在合同履行过程中，原告医院发生两起病案事故，均经卫生行政主管部门主持调处，并形成《调解协议书》，被告公司均派员参加了调解活动，并未提出异议，视为默认。按照约定，保险责任范围内的事故系指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，并不限于医疗事故。符合《医疗责任保险条款》及《特别约定清单》约定的情形。被告公司应履行赔偿保险金的保险合同义务。对原告医院的诉请本院予以支持。具体赔偿额计算为：（王某芳）16万元－免赔额（16万元×5%）8000元=152，000.00元；（陈某）20万元（基准赔偿限额）－免赔额（20万元×5%）=19万元，合计342，000.00元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司毕节支公司于本判决发生法律效力之日起三日内支付原告毕节市人民医院医疗责任保险金342，000.00元。
案件受理费5，430.00元，减半收取2，715.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司毕节支公司承担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节地区中级人民法院。
审判员袁洪
二00九年十月二十九日
书记员易国
