发生时间           年  月  日上午、下午  时  分

事故种类

1．人车相撞（轻伤  住院  重伤  病危  死亡）

2．车辆本身（颠覆  冲撞  冲出路外  零件损坏  平交道  其他）

3．车辆相撞（擦撞  追撞  冲撞  其他）

发生地点

事故原因、事故情况、共乘者

现场概图              见证人

当事人

对方

姓名

姓名

男    女

单位

公司名

本人地址

本人地址

联络处

公司地址

车种   年份

车种   年份

车牌号码

车牌号码

驾照号码

驾照号码

保险公司

保险公司

保险单号码

保险单号码

损失额  明  细

损失额  明  细

损失部分

损失部分

备注