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被鉴定人 姓 名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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照片 |
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伤病部位 |
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伤病性质 |
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伤、病（含临床检查）情况摘要 |
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专家组检查、诊断意见 |
年 月 日 |
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专家组鉴定意 见 |
年 月 日 |
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专家组鉴定人(签字) |
姓 名 |
职 称 |
单 位 |
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劳动能力鉴定委员会鉴定 结 论 |
被鉴定人伤病部位符合 。 鉴定结论为： 。 二○ 年 月 日 |
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