企业名称（章）

办税人姓名

税        号

企业管理码

企  业  地  址

电话

境外公司名称

境外公司地址

是否为境外关联企业

合同或协议名称

合同金额

支付外币金额

换算人民币金额

所得税税额

税票号

申请理由及情况说明

同一付汇事项分次支付的记录：

支付时间

金额

第一次

第二次

第三次

第四次

企业声明：我公司上述申请所述事实和数据是真实的、完整的、合理的，并承担

相应的义务和责任。

本负责人委托本公司办税人员全权办理此项申请事宜。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业法人（负责人）签字：

经办人审核意见：

审批意见：