检复决[___]号

　　申诉人……（写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位及职务、住址）
　　（如由其他人代为申诉的，应写明代申诉人和被代申诉人的基本情况、代申诉人与被代申诉人的关系。）
　　申诉人______不服______人民检察院……（写明案由）向本院提出申诉。本院于__年__月__日立案复查。
　　申诉人______申诉理由和请求：……（申诉理由可概括叙述，也可分项表述）。
　　本院复查查明：……（写明复查认定的事实）。
　　本院复查认为，……（概括论述当事人的行为性质，是否构成犯罪及相应的法律依据，原处理决定是否适当）。
　　本院决定，……（写明决定事项）。

年_____月_____日
（院印）

　　刑事申诉复查决定书制作说明
　　一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百四十五条、第一百四十六条的规定制作。为人民检察院对于不服检察机关处理决定的申诉案件，复查终结后作出复查决定时使用。
　　二、本文书由首部、申诉人基本情况、案由和案件来源、申诉理由和请求、复查认定的事实、复查结论及根据、尾部七部分组成。如申诉理由比较简单的，申诉理由和请求部分可与案由和案件来源部分合并，在“向本院提出申诉”后写明申诉理由和请求。
　　三、本文书一式二份，一份送达申诉人，一份附卷。