申诉人：____________（基本情况）
　　申诉人____________对____________人民法院____年____月____日（____）字第________号________________，提出申诉。
　　请求事项：
　　（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
　　事实与理由：
　　（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）
　　此致
　　人民法院
　　书抄件一份
　　附：原审

申诉人：______
年____月____日