（行政案件的法人、其他组织或行政机关提出上诉用）
　　上诉人名称：___________________
　　住所地：_______________________
　　法定代表人（或代表人）
　　姓名：_________________________
　　职务：_________________________
　　电话：_________________________
　　企业性质：_____________________
　　工商登记核准号：_______________
　　经营范围和方式：_______________
　　开户银行：_____________________
　　帐号：_________________________
　　被上诉人名称：_________________
　　所在地址：_____________________
　　法定代表人（或代表人）
　　姓名：_________________________
　　职务：_________________________
　　电话：_________________________
　　上诉人因一案，不服人民法院年月日（___）字第号行政判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：_____________________
　　上诉理由：_____________________
　　此致

人民法院
上诉人：_______
___年___月___日

　　附：本上诉副本份。