申请人名称：_________________________________
　　申请人地址：_________________________________
　　邮政编码：___________________________________
　　联系人：_____________________________________
　　电话（含地区号）：___________________________
　　传真（含地区号）：___________________________
　　代理组织名称：_______________________________
　　商标名称：___________________________________
　　商标注册号：_________________________________
　　类别：_______________________________________
　　注册人名称：_________________________________
　　注销理由：___________________________________

申请人章戳（签字）：______________
代理组织章戳：____________________
代理人签字：______________________    

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
　　　　3．共有商标注销，“注册人名称”一栏填写代表人名称。