申请人名称：____________________
　　申请人地址：____________________
　　邮政编码：______________________
　　联系人：________________________
　　电话（含地区号）：______________
　　传真（含地区号）：______________
　　代理组织名称：__________________
　　商标名称：______________________
　　类别：__________________________
　　原申请号：______________________
　　原申请日期：____________________
　　撤回商品/服务项目：_____________
　　申请人章戳（签字）：____________
　　代理组织章戳：__________________
　　代理人签字：____________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
　　　　3．撤回部分商品，填写“撤回商品/服务项目”一栏，全部撤回无需填写。