国家工商行政管理局商标评审委员会：
　　我厂（公司）对商标局____________字第____________号异议裁定不服，依照《商标法》第33条规定，现申请复审，请你会予以裁定。
　　理由如下：________________________________________________________________________。
　　（说明复审的依据和事实）

申请人：___________（章戳）
地址：_____________________
_______年_______月_______日

　　附送：副本一份，商标图样五张。
　　　　　其他______________________________。
　　说明
　　当事人对商标局的裁定不服，向商标评审委员会申请复审的，应填写交送商标异议复审申请书正副本各1份。商标异议复审申请书应填明商标局异议裁定书的文号；着重写明申请复审的理由；最后签字、盖章。此外，应附商标图样5张；有其他证明材料的，应填明证明材料的名称和件数，一并交送。