申请人：_______________（基本情况）
　　申请事项：_________________________
　　申请事由：_________________________
　　（写明合法权益受到行政机关侵犯的事实及相关的证据，依据相关法律法规主张赔偿）
　　此致
　　被申请的行政机关名称

申请人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：1．书证_____份
　　　　2．物证_____份
　　　　3．证人证言_____份
　　　　4．证人姓名、工作单位、住址