C委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。 （委托人为单位的，写明单位名称） 
　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。 （被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称） 
　　委托人因________（写明案件性质及对方当事人）一案，委托________为____（一审、二审或再审） 的代理人（或辩护人），代理权限如下：
　　（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人______（姓名）______一案第__审进行辩护”） （委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的 具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等） 

委托人：______（签名或盖章）
被委托人：____（签名或盖章）