姓名

工号

性别

部门名称

部门编号

职务

负伤时间

负伤地点

负伤原因

调查结果

负伤情形

处置方法

已送医院医治，需住院

已送医院，予请假   天

裁决

备注

第一联：原部门存

第二联：送人力资源部

第三联：送安全卫生部门