请问向医院提出医疗损害赔偿的书面申请怎么写 今年3月31日到一家大医院的皮肤科看扁平疣。医生开了一瓶医院自配的药水和一些成药擦面部。只擦了一边，第二天半边脸感觉红肿了，有疤痕，还有被火烧过的灼痛感。去医院，医生说是药物过敏。打了十几针的过敏药和消炎针。红肿消退。但我觉得这应该是医院自配的药水烧伤的。现在已经3个月了，脸上还有斑痕。请问我现在向医院申请医疗损害赔偿的书面申请怎么写？主要赔偿哪些费用，最高赔偿多少？期待回复。谢谢！急急急！