委托单位：_________________________
　　法定代表人：_______________________

　　受委托人：姓名：___________________
    工作单位：_________________________
　　职务：_____________________________
    职称：_____________________________
　　姓名：_____________________________
    工作单位：_________________________
　　职务：_____________________________
    职称：_____________________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人____________的代理权限为：____________________
　
　　代理人____________的代理权限为：____________________

　
委托单位：___________________
法定代表人：_________________
_________年________月______日