赠与者：___________________（以下简称甲方）
　　受赠者：___________________（以下简称乙方）

　　双方缔结如下赠与契约

　　第一条　甲方将后记的不动产依以下各条约定赠与对方。

　　第二条　甲方会同乙方于________年________月________日进行后记的不动产移转登记及转让手续。

　　第三条　前条的转让系以现有状况下交付乙方。而自签约日始至________年________月________日止，乙方得继承为后记不动产建筑物的出租人。甲方须将前述房屋租赁契约书交付予乙方。

　　第四条　乙方受赠后记的不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。但乙方应自后记不动产租赁所得租金________元于每月________前交付与甲方。但当甲方夫妻之一生病时，或乙方生子时，双方可重新酌商前述的约定。

　　第五条　乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本契约
　　（1）无法履行前述的抚养义务时。
　　（2）对甲方犯下重大罪行。

　　第六条　乙方若因前条任一事由遭致撤销契约时，不得将后记的不动产转让，并应立即将之归还甲方。

　　第七条　根据第二条所述后记不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销后记不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地。乙方可不支付第四条中的抚养费。

　　第八条　不动产标示
　　（1）土地：坐落于________市________街________号面积：________亩
　　（2）建筑物：木造房屋二层，面积：一楼________亩，二楼________亩
　　上列建筑物正租赁中。

　　第九条　本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

赠与人（甲方）：________________
住址：__________________________
身份证号码：____________________
受赠人（乙方）：________________
住址：__________________________
身份证号码：____________________
__________年________月________日