中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

　　我／我（公司）_______________地址在____________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托______代理商标的如下“√”事宜。

　　□驳回商标复审
　　□商标异议复审
　　□商标争议裁定
　　□撤销注册不当商标复审
　　□撤销注册不当商标裁定
　　□撤销注册商标复审
　　□驳回转让复审
　　□驳回续展复审

委托人（签字）：_________    受托人（签字）：_________
地址：___________________    电话：___________________
　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码：_______________
_________年_____月_____日    _________年______月____日
签订地点：_______________    签订地点：_______________