（）字ХХ第ХХ号
兹证明遗赠人ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）与扶养人ХХХХ（单位全称）的法定代表人（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）于ХХ年Х月Х日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
ХХ与ХХ（单位名称）的代表人ХХ签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
《遗赠扶养协议公证书（１）》