本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：　　　　被保险人：　　　　　　　投保人：　　　　┌──────┬─────┬─────┬───────┬───┬───┐　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　 保险费率　 │　　　│　　　│　　│　货票号码　│ 货物名称 │ 保险金额 ├───┬───┤保险费│目的地│　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│基本险│综合险│　　　│　　　│　　├──────┼─────┼─────┼───┼───┼───┼───┤　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　‰　│　‰　│　　　│　　　│　　└──────┴─────┴─────┴───┴───┴───┴───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险公司签章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　如遇出险，请凭有关单证及本证抄件报当地保险公司处理。