国家安全生产监督管理总局 |
制定 |
国家工商行政管理总局 | |
公安部 |
产品代码 (同流向登记的产品代码) |
产品名称 |
产品类别 |
产品 级别 |
规格/型号 |
计量 单位 |
箱含药量 (千克) |
订 货 数 量 |
单 价 (元) |
金 额 (元) |
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合计人民币(大写): |
购 货 单 位 ( 章 ) | |||||||
单位名称 |
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许可证编号 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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法定代表人 (签字) |
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联系电话 |
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委托代理人 (签字) |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
|
电子邮箱 |
| ||||
开户银行 |
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账 户 |
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供 货 单 位 ( 章 ) | |||||||
单位名称 |
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许可证编号 |
| ||||
单位地址 |
|
邮政编码 |
| ||||
法定代表人 (签字) |
|
联系电话 |
|
委托代理人 (签字) |
|
联系电话 |
|
电子邮箱 |
|
电子邮箱 |
| ||||
开户银行 |
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账 户 |
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