姓 名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | | |||||||||
身份证号码 | 联系电话 | ||||||||||||
国籍 | 出入境 证件号 | ||||||||||||
身体状况 | (需注明是否有身体残疾、精神疾病、高血压、心脏病等健康受损病症、病史,是否为妊娠期妇女。) | ||||||||||||
旅游者全部同行人名单及分房要求(所列同行人均视为旅游者要求必须同时安排出团): 与 同住, 与 同住, 与 同住, 与 同住, 与 同住, 与 同住, 为单男/单女需要安排与他人同住, 不占床位, 全程要求入住单间(同意补交房费差额)。 | |||||||||||||
其他补充约定: 旅游者确认签名(盖章): 年 月 日 | |||||||||||||
备 注 | (年龄低于18周岁,需要提交监护人书面同意出行书) | ||||||||||||
以 下 由 赴 台 游 旅 行 社 工 作 人 员 填 写 | |||||||||||||
服务网点名称 | 赴台游旅行社经办人 |
具体时间 | 地点 | 购物场所名称 | 主要商 品信息 | 最长停留时间(分钟) | 其他 说明 | 旅游者 签名同意 |
年 月 日 时 | 签名: | |||||
年 月 日 时 | 签名: | |||||
年 月 日 时 | 签名: |