作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（67岁）因身体不适入住区医院，入院诊断为：脑梗死？高血压、糖尿病。体格检查：步入病房，神清，反应稍迟钝，对答切题，检查合作。入院时先生分别在《住院须知》《住院患者授权委托兼承诺书》《病人看护知情同意书》等材料上签名，以上材料载明：“60岁以上的老龄患者必须24小时留人陪护；我委托刘先生作为我住院期间代理人行使知情同意权处理所有相应事宜；我院同时要求患者在我院住院期间必须留陪伴1人，并保证不间断看护；24小时留陪伴，防跌倒，防意外，防自杀”。
治疗半个月后，主治医师查房记录记载：刘先生病情平稳，拟定近期办理出院。次日凌晨3时左右，患者搬着护士站的座椅到窗前，踏着座椅跳窗自杀。后公安机关出具死亡证明，患者死亡原因及性质为高坠自杀。
家属认为，医院存在未履行告知义务、未按照一级护理标准履行义务、未管理好板凳等违约行为，诉至法院要求区医院赔偿63万余元。

法院审理
一审法院调取区医院监控录像显示：01:00护士在病房走廊巡视；02:10护士逐一进行查房；02:14患者走出病房；02:23患者回到病房；02:48患者在护士站搬走座椅；02:49患者搬着座椅来到电梯口，踏着座椅登上窗户；02:59患者坠楼。另查明，区医院的医护人员在患者入院当日通过电话联系其近亲属，患者在住院期间其近亲属未到区医院进行探视及看护，亦未向区医院询问过病情。
一审法院认为，患者入院时处于清醒状态，具有完全民事行为能力，未指定任何代理人，且区医院已多次向患者告知需要24小时有人陪伴。根据监控显示，医护人员按照一级护理标准，按时对患者进行了巡视。区医院作为普通综合区医院，不能限制具有完全民事行为能力患者的自由活动。患者病情好转，并拟在近期办理出院手续，最后却选择自主坠楼，是其对自己生命健康权的放弃，与区医院履行医疗服务合同的行为不具有因果关系，判决驳回患方的诉讼请求。
患方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
患者到医院就诊，接受医院的治疗，就等于和医疗机构之间签订了医疗服务合同。如果在诊疗过程中因医疗机构或者医务人员的过错造成患者人身损害的，就会发生侵权责任与违约责任竞合的情况。《民法典》规定，因当事人一方的违约行为，损害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。
从法律竞合的角度讲，选择何种案由进行起诉的决定权在于患方，因此，患者既可以向医疗机构提起侵权之诉，也可以提起合同违约之诉。本案中，区医院接受患者住院治疗，患者向区医院支付医疗费用，双方之间已经形成了医疗服务合同关系，患方选择以医疗服务合同纠纷提起诉讼，符合法律规定。

根据《民事案件案由规定》，服务合同纠纷系三级案由，医疗服务合同属于服务合同纠纷下的四级案由。医疗服务合同并非约定要式合同，即当事人约定应当采用书面形式的合同，因此医疗机构与患者之间没有签订书面合同。医疗服务合同纠纷和侵权责任纠纷所适用的法律条款是有一定区别的，医疗服务合同纠纷属于无名合同，适用《民法典》合同编的相关规定，而侵权责任纠纷则适用《民法典》侵权责任编的相关规定。但是无论患方选择侵权之诉还是违约之诉，均应依据“谁主张、谁举证”的原则，证明其损失与医方的诊疗过错/违约行为存在因果关系。
本案中的患者系一级护理，对一级护理患者的护理包括以下要点：(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(二)根据患者病情，测量生命体征......根据法院查明的事实，医院监控视频显示02:10护士逐一进行查房，而事发之时并未超出护士下一次巡视的时间，法院认定区医院的医护人员按照一级护理标准履行了义务。而区医院作为普通综合医院，实行开放式管理，不可能确保寻求死亡的成年患者在无陪护状态下无实现自杀的途径。法谚云“法律不能强人所难”，患者作为完全民事行为能力人，应当为自己的行为负责，其自杀悲剧的发生显然不属于医疗机构合理范围内可以预见的风险，据此法院认定区医院已尽到安全保障义务，没有支持患方的诉讼请求。

另外，关于告知义务的履行问题，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因此，告知义务履行的第一顺位应该为患者本人，而非患者亲属。本案中，区医院通过《医患沟通记录》《病人看护知情同意书》《住院患者授权委托兼承诺书》等向患者告知相关内容，已经履行了医疗服务合同项下的法定告知义务，因此法院认定区医院并未违反告知义务。
医务人员在诊疗过程中严格遵守医疗核心制度，充分履行告知义务，筑牢医疗安全底线，无论是对患者还是对医务人员自身，其实都是一种周全的保护。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）