文丨医法汇医疗律师 张勇
案情简介
12日下午，患者因“心慌、胸闷1天”到甲医院心内科急诊处就诊，诊断为阵发性心房颤动、射频消融术后、甲减、甲状腺结节。13日，患者因“阵发性心慌6年，再发6天”至甲医院住院治疗，入院诊断为心律失常、阵发性心房纤颤、射频消融术后、甲状腺功能减退症、甲状腺结节。17日，甲医院为患者行心内电生理检查和射频消融术、心包穿刺术，手术过程中患者出现心包积液、心包填塞，甲医院为其行心包穿刺，后因患者生命体征不稳而行床旁开胸心脏修补术。术后，患者处于昏迷状态，转至ICU病房进行观察、治疗。
司法鉴定意见为：医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者目前植物生存状态具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围。
鉴定人出庭时指出：病历记载的抢救步骤原则上符合诊疗工作要求，但医院在病历书写方面存在内容记载不足、不详细，导致鉴定人在评价医院的抢救、引流效果时出现困难，无法进行详细说明；病历中无术前讨论，医院工作制度存在不足。

法律简析
一、病历瑕疵对医院责任认定的影响
《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”但实践中，由于一些临床医务人员法律意识比较淡薄，没有严格按照法律法规等规定规范的书写病历材料，致使存在病历记录出现不完整、不详细等问题，这些问题可归类为病历瑕疵。病历资料是医疗纠纷案件中最重要的依据，一旦发生医疗纠纷，瑕疵病历即成为了医方的痛点。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。”瑕疵病历对诊疗过程的记录不完整，会直接影响到司法鉴定机构对医方是否存在过错的评判，而医疗机构作为病历材料的制作方，其不能按照法律规定提交真实、完整、充分的病历材料，就有可能被法院认定承担一定的过错责任，在诉讼中承担不利的后果。
二、术前讨论制度的相关问题分析
术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。在该制度下，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。由此可以看出，术前讨论是保障患者知情同意权的一个前提条件，通过手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论以及必要时邀请相关科室会诊后，才能对手术方式、手术风险等问题进行综合评定，才能进一步向患者履行详尽的告知义务。因此国家卫健委在《医疗质量安全核心制度要点》中关于术前讨论制度的基本要求部分明确规定：“术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。”本案中医院虽然辩称进行了术前讨论，但是没能提供证据证明，恰恰证明其在病历书写方面确实存在不足。
三、法院审判情况
本案法院经审理认为，虽然司法鉴定中心将医院的诊疗过程与患者损害后果之间的因果关系参与度评定为同等因果关系程度，但根据鉴定人出庭的答复内容可以确定，医院在对患者的诊疗过程中亦存在下列过错：第一，病历书写方面存在内容记载不足、不详细问题，导致鉴定中心在评价医院的抢救、引流效果时出现困难；第二，病历中无术前讨论记录，不符合病历书写规范及医院工作制度的要求，存在过错。鉴定中心在对医院的诊疗过程与患者的损害后果之间的因果关系参与度进行评定时，未将医院上述两个方面的过错纳入评定因素中，故参照司法鉴定意见书并综合考量上述两方面的过错因素，法院酌定医院应对患者的损害后果承担70%的民事赔偿责任。
原本司法鉴定意见为同等责任，但最终医疗机构却因记载不完善、缺少术前讨论记录等病历瑕疵问题承担了70%的赔偿责任。医疗质量安全核心制度要点是医院管理者及临床医务人员实施诊疗行为时应当严格遵循的基本原则，病历的规范书写亦应是医务人员高度重视的问题。本案也旨在对医疗机构予以警示，要客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历材料，避免因病历瑕疵而担责。
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