医疗纠纷诉讼是否一定要经过医疗事故鉴定
1 案例背景
患者林某，男，73岁。因“褥疮、淋巴瘤放疗后全身转移、Ⅱ型糖尿病”入住某医院。患者一年前发现淋巴瘤，曾进行放射治疗，本次入院时已全身转移。入院前半年即呈瘫痪卧床状态，无法言语。入院时褥疮达6×7cm。入院后第三天进行中药封包理疗时，由于护理人员忘记将理疗器按时移除，使发热的理疗器在后背的放置时间过长(从上午10点至晚上8点，但正常理疗时间为20分钟)，导致局部皮肤烫伤，出现水泡，约4×5cm，继而出现发热等症状，即给予对症治疗。患者于一个月后死亡。
患方认为该烫伤过错明显，烫伤后局部皮肤溃烂感染，继而引发高热等全身中毒症状，从而导致死亡的严重损害后果。医方承认存在烫伤行为，但认为烫伤程度不严重，并已行相应处理，且治疗后局部已有干痂等愈合征象。该患者为晚期癌症病人，并有糖尿病，全身一般情况差，长期卧床，之前有严重褥疮存在，这些是导致病重死亡的主要原因。死亡是原有病情的自然转归，与烫伤行为没有直接的因果关系，医方只应承担烫伤的治疗责任。
2 案例评析
人身伤害赔偿责任的构成包括侵害人身的违法行为、人身损害的客观事实、侵害人身违法行为与人身损害事实的因果关系和过错四个构成要件。医疗损害侵权中，医疗行为是否违法，是否存在损害后果，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，共同构成医疗机构承担医疗损害责任的必要要件，缺一不可。本案医院在诊疗过程中的过错点明显，医院由于没有严格遵守诊疗护理规范，理疗器放置时间过长，导致患者皮肤烫伤。对于该过错，医院已进行确认。因此，本案关键点在于研判该烫伤行为与患者的死亡后果是否构成因果关系?若存在因果关系，则多因一果的情形下，医院的医疗过错参与度应如何进行认定?
首先需要明确的是对因果关系的认定规则。因果关系是指违法行为与损害后果之间的引起与被引起的关系，这是一种事物与事物之间的客观联系，而不是指主观上的因素与客观上的结果的因果联系。引起某一现象产生的现象叫原因，被某些现象所引起的现象叫结果，客观现象之间的这种引起和被引起的关系，构成事物的因果关系。在人身损害赔偿责任的责任构成中，侵害人的违法行为是原因，人身损害事实是结果，如果违法行为引起人身损害事实，或者损害事实系该侵害人的违法行为所引起，即认为它们之间存在因果关系。
在处理医疗侵权纠纷过程中，无论是卫生行政管理部门认定是否构成医疗事故，进而做出行政处理;还是人民法院审理医疗侵权诉讼，判定是否承担赔偿责任，都必须确定医疗机构及其医务人员的不法行为与患者所遭受的损害之间是否具有因果关系。即便纠纷最终是以医患和解，或者第三方调解方式解决，在谈判过程中也应做到各方内部明确是否构成因果关系，以此作为协商赔偿的标准和基石。现在很多患方在诉求时宣称“患者走着进医院，现在死在医院里，医院就要赔钱”的说法，其缺失的正是上述对因果关系的论证。只有损害结果，却没有因果关系认定的“赔偿”，严格意义讲，只能算是“人道主义补偿”。而医院作为经营主体，是否需要承担，以及应当承担多大的人道主义补偿义务，是一个值得进一步商榷的问题。无论如何，严格判定过错与损害后果的因果关系，既是合理确定医疗机构赔偿责任的需要，也可以避免使医疗机构承担过重的医疗损害赔偿责任，进而通过增加医疗费等方式转嫁到全体患者身上，最终伤害的是社会的公平正义。
在确定人身损害构成中的因果关系方面，存在多种不同理论学说。在大陆法系的因果关系学说中，最主要的是“条件说”、“原因说”和“相当因果关系说”。
“条件说”理论认为，凡是引起损害结果发生的条件，都是损害结果的原因，具备因果关系要件。逻辑上导致该结果出现的所有条件都是法律上的原因，行为人都要承担责任。以本案为例，虽然该病患属于老年晚期癌症，入院前已存在严重的褥疮感染，这些是导致患者最终死亡的主要原因。但是，该烫伤无疑也是感染加重并最终死亡的条件之一，若以“条件说”论，该烫伤行为与患者死亡的损害结果存在因果关系。
“原因说”也称“限制条件说”，由德国学者宾丁?库雷尔首创，他主张对原因和条件应加严格区别。原因是对结果的发生有重要贡献的条件，其他条件对结果的发生只起到背景作用，并不起直接贡献，仅可视为条件，不具有对结果发生的原因力。法律上的原因与事实上的原因是不同的，原因与结果之间存在因果关系，而条件与结果之间不承认存在因果关系。例如本案，烫伤导致局部皮肤感染，是病情恶化的条件之一，但最终死亡的最重要最直接原因是由于原发病本身的严重状况决定。即使没有烫伤，以该病患的癌肿进展情况和褥疮严重程度，仍会导致死亡结果发生。烫伤对最后的死亡结果只起到诱发性质的背景作用，是条件之一，但不构成两者的必然因果关系，应限定追究该行为的责任范围。
“相当因果说”是指某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能就认为有因果关系，必须在一般情形，依社会的一般观察，亦认为能发生同一结果的时候，才能认为有因果关系。一般认为，“相当因果关系说”与民法公平原则相符合，而“条件说”范围太宽，“原因说”规范过严。
例如，假设一种情况，某人被故意伤害后到医院治疗，不幸医院失火，受害人被烧死。由于一般情况下，该故意伤害并不会导致死亡，受害人最终死亡的结果是医院大火所造成，医院失火是一个独立存在的意外，所以该故意伤害与最终死亡结果不具备相当因果关系。另一种情形，如果该伤者被伤害后患破伤风并最终死亡，由于外伤可以直接导致破伤风，而破伤风的死亡率非常高，所以在此情况下，可认为该伤害行为与最终死亡结果之间存在因果关系。
本案中，医院的烫伤行为的过错是显而易见的，该烫伤使局部皮肤感染，继而使全身感染加重，与原发病情相结合，最终导致死亡的损害结果，以上都是依一般人的标准能够认知并预见的情形分析，更是以行为人的专业水准所能够预见到的情形分析。因此，可以认定医院烫伤过错行为与最终死亡的损害结果存在法律上的因果关系。
其次，应当如何分配认定是否存在因果关系的举证责任?因果关系是任何一种法律责任的构成要件，它要求行为人的不法行为与损害结果之间必须存在因果关系。在医疗损害赔偿中，具有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系，医疗机构只有在因果关系存在的情况下，才就其过失行为负损害赔偿责任。那么，如何证明医疗行为与损害结果具有因果关系，是由患者举证该因果关系，还是由医疗机构自证其无责，抑或可以由鉴定机构或司法机构依职权主动进行责任认定?是一个非常关键，甚至决定诉讼成败的问题。
一般的民事责任认定采取“谁主张，谁举证”的过错责任原则。但在《侵权责任法》出台之前，医疗损害侵权责任适用的是过错推定原则。按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项的规定，对医疗事故侵权纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。即医疗损害侵权责任的因果关系实行推定，受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，并且医疗机构的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的可能性(即盖然性)，就可以向法院起诉，不必证明医疗的医疗行为与损害结果之间因果关系的高度盖然性，更无需是必然性的。法官在受害患者及其近亲属对因果关系的证明达到可能性的标准之后，即可对因果关系实行推定。医疗机构在举证期间必须能够举出证据证明自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，如果医疗机构无因果关系的证明成立，则推翻因果关系的推定，不构成侵权责任;如果不能证明或者证明不足，则因果关系推定成立，具备因果关系要件。
以本案为例，患方若举出证据证明患者在该医疗机构接受诊治，住院期间被烫伤，继而加重感染并死亡，一般情形下存在因烫伤引起感染加重，在原发病的基础上，最终导致死亡发生，则完成患方的举证责任。对于医疗机构，必须举证证明该损害结果是一个与违法行为无关的独立事件，不存在因果关系;证明自己的行为不具有主观过错;抑或者证明存在法定的免责情形。否则，该因果关系推定成立，具有过错也推定成立，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。
过错推定原则保护了患方的利益，但从另一方面，也加剧了保守医疗，客观上阻碍了医学科学进步。鉴于医疗行为的未知性与不确定性，对于医疗侵权的归责原则，各国大都按照过错责任原则来处理。例如《德国民法典》第823条规定，德国处理医疗侵权案件适用一般的过错责任原则，即原则上由病人承担举证责任，病人需要证明医生没有遵守相应的标准、医生存在过错、医生的过错与其损害之间具有因果关系。只有当医生出现重大过错时，才由医生承担没有过错和因果关系的举证责任。
上述对医疗机构不利的举证责任倒置局面，在《侵权责任法》施行后得到改变。依《侵权责任法》的规定，医疗损害侵权适用过错责任原则。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即原告需承担过错和因果关系的举证责任，确定存在过错，医疗机构才承担相应赔偿责任。在过错推定原则下，医方的举证行为属于本证，是法定的证明内容，若医方若未能充分举证，则推定医方存在过错。而依照过错责任原则，医方的举证行为属于反证，是医方对患方论点进行反驳的过程，医方是否存在过错以患方的举证是否成立为前提，此时对患方材料的证明力要求提高。
值得注意的是，《侵权责任法》规定了三种特殊情况下，医疗机构需按过错推定原则承担举证责任，即《侵权责任法》第58条所规定的内容。“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”因此，医院应对以上三种情形在诊疗活动中进行严格地避免，否则可能在诉讼中承担较大举证风险。例如本案，由于医方的烫伤行为属于明显违反诊疗规范的过错，患方只需证明存在该烫伤违规行为，烫伤行为与死亡结果存在盖然性的因果关系，即完成患方的举证责任。此时医方需对烫伤行为与死亡结果不存在因果关系进行举证。
当然，损害后果的发生，在多因一果的情形下，存在法律上的因果关系并不等于承担全部的责任。按照公平原则与过错相适应的原则，医疗机构只对自己的违法诊疗行为所造成的损害承担赔偿责任，对于自己的违法诊疗行为以外的原因造成的损害部分不承担赔偿责任。本案该患者最终死亡的主要原因在于老年、晚期癌症、褥疮、糖尿病等自身体质和严重原发病，医院的烫伤过错行为对于最终死亡的损害结果只是起到一个诱发、促进和加重的作用。因此，法院最终认定医院对该患者的诊疗行为存在医疗过错，其医疗过错参与度为20%。
