患者不同意院方做医疗事故责任鉴定时，鉴定举证责任应该如何分配 xx市中级人民法院 民事判决书 （2014）x民终字第3185号 上诉人（原审原告）苏xx，男，x年x月x日出生，汉族。 上诉人（原审原告）苏xx，男，x年x月x日出生，汉族。 上诉人（原审原告）苏xx，女，x年x月x日出生，汉族。 上述三上诉人共同委托代理人苏xx，xxxx律师事务所律师。 上诉人（原审原告）苏xx，女，x年x月x日出生，汉族。 委托代理人陈xx，系苏xx配偶。 被上诉人（原审被告）x市x医院。 法定代表人叶xx，院长。 委托代理人吴x，医院职员。 委托代理人严x，xxxx律师事务所律师。 上诉人苏xx、苏xx、苏xx、苏xx（以下简称苏xx等四人）因与被上诉人x市x医院（以下简称x医院）医疗损害责任纠纷一案，不服x市xx区人民法院（2013）同民初字第3007号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 苏xx等四人向原审法院起诉，请求判决：一、x医院赔偿苏x等四人医疗费18379.58元、住院伙食补助费360元（60元／日×6日）、护理费1200元（100元／日×12日）、丧葬费26263元、死亡赔偿金187880元（37576元／年×5年）、交通费1000元，合计235082.58元；二、xx医院赔偿苏xx等四人精神损害抚慰金80000元。 原审法院查明，死者苏x，x年x月x日出生，住x市x区x镇，苏xx死亡时近亲属有子女苏xx等四人。2010年2月28日，苏xx曾因慢性支气管炎并肺部感染，阻塞性肺气肿等进入xx医院治疗，并于2010年3月12日出院，治疗结果为好转。2013年5月1日，苏xx以反复咳嗽、咳痰、气喘5年，再发2天为主诉再次进入xx医院住院治疗。苏xx的出院记录上记载：苏xx于2013年5月7日出院，xx医院告知苏xx家属随时死亡，苏xx家属表示理解，仍要求自动出院，予办理。苏xx等四人认为系xx医院不让苏xx继续住院治疗，苏xx等四人要求继续治疗，但是xx医院不予准许，并非自动出院。苏xx等四人主张xx医院存在伪造病历资料的事实，例如住院病历苏xx的主诉抄袭2010年苏xx就医的病历；住院病历第109页、115页、116页、119页存在伪造苏xx等的签名；苏xx出院系xx医院不准许苏xx继续治疗，并非自动出院。xx医院对苏xx主张构成伪造病历的事实说明如下：苏xx因同样疾病住院治疗，xx医院对照前后出院记录、住院病历，不存在抄袭病历的事实；xx医院并不存在伪造苏xx等的签名；xx医院告知苏xx家属随时死亡，苏xx家属要求自动出院，家属表示理解仍要求自动出院，给予办理。苏xx等四人主张xx医院违反诊疗规范，如在诊疗过程中对多索茶碱、甲强龙和利尿治疗用药不当等问题，第三医院对此予以否认，并称诊疗活动用药符合常规。审理中，xx医院申请法院委托xx市医学会就xx医院的医疗行为是否符合医疗常规、是否存在医疗过失、第三医院的医疗行为和患者死亡是否存在因果关系及本案病例是否构成医疗事故进行鉴定。苏xx等四人不同意xx医院提出的对本案病历做医疗事故鉴定，苏远风xx等四人认为案涉病历系伪造，不同意就xx医院提供的住院病历作为鉴定检材进行鉴定，第三xx医院之后撤回鉴定申请。苏xx等四人认为病历是伪造的，并申请法院委托鉴定机构对“伪造的病历资料”是否会影响苏xx的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定的鉴定结果。若没有影响则对苏xx的诊疗行为进行医疗过错鉴定。审理中，苏xx等四人坚持认为病历资料系伪造的，xx医院予以否认，苏xx等四人认为因病历资料系伪造，故应推定xx医院存在过错，并且不同意以xx医院提交的病历资料作为检材申请医疗过错鉴定。 原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；因此，医疗损害责任纠纷中医疗机构承担的是过错责任，并由患者就医疗机构在诊疗过程中存在过错承担举证责任。苏远风等四人主张xx医院存在伪造病历资料、违反诊疗规范的事实，但是从苏xx等四人的陈述并不足以证实xx医院伪造病历资料、违反诊疗规范，且xx医院对苏xx提出的质疑进行解释，故无法认定第三xx医院伪造病历、违反诊疗规范，苏xx等四人未能提出鉴定申请等进一步举证证实，故对苏xx等四人的主张不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和第五十八条的规定，苏等四人应举证证明其主张xx医院在诊疗活动中伪造病历、违反诊疗规范，苏xx等四人未能证实xx医院伪造病历、违反诊疗规范，本案不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定第三医院在诊疗活动中存在过错，据此，因苏xx等四人未能证明xx医院诊疗活动中存在过错，苏xx等四人诉求xx医院承担侵权责任，没有事实依据。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回苏xx等四人的全部诉讼请求。 宣判后，苏xx等四人不服，向本院提起上诉。 上诉人苏xx等四人上诉称，一、xx医院存在伪造、篡改病历资料以及违反诊疗规范规定的情形，依法应当推定xx医院有过错。本案xx医院存在下列大量伪造、篡改病历资料以及违反诊疗规范规定的情形，应当推定xx医院有过错：1、在住院病历上主诉、现病史的描述是抄袭苏xx2010年的住院病历。体格检查是抄袭输液后记录的数据。2013年5月1日苏xx到xx医院处就诊，首诊医生没详细了解病情和体格检查就用药输液，导致输液后苏宜冷出现血压升高、呼吸急促、胸部疼痛、躁动等不良反应症状。2、在初步诊断上的二线、三线医生的签名是首诊医生的象征，其上的签名医生（xx）跟苏xx毫无诊治关系。在苏xx等四人对此提出异议并要求笔迹鉴定后，第三医院才承认住院病历医生签名“xx”确非吴平本人所写，可见住院病历系首诊医生（xx为了逃避首诊医生的法律责任所伪造的。3、住院病历记录单是在患者出院后一次性打印形成的，其真实性不予认可。4、苏xx入院方式是步行，当时皮肤完好，有xx医院病历第20页入出院护理评估单为证，但xx医院出院记录对此的记载却是平车入院。第三医院不问病情就用药输液，导致苏xx出现血压升高、呼吸急促、胸部疼痛、躁动等不良反应症状，于5月2日凌晨造成双下肢多处积皮下瘀血、皲裂，5月2日早上时跟医生反映，才用百多邦莫匹罗星软膏涂抹伤口。xx医院5月1日11：25首次病程和5月2日10：00xx副主任医师查房记录“全身皮肤无黄染、皮疹或出血点”，5月3日10：00xxx主治医师查房记录“双下肢可见少许皮下出血，表皮少许破溃”。临床护理记录单5月1日10：00记录“查体可见双下肢多处大面积皮下瘀血，表皮皮肤少许皲裂，破溃予局部上药”。同一护士记录的入出院护理评估单中皮肤一栏勾选“完好”。临床护理记录单5月1日10：00护士不可能记录到尚未发生的病情，显系伪造。5、临床护理记录单10：20记录“予介绍主管医生，责任护士《住院须知》及病情与环境，患者病重告知家属24小时身边陪护，下床活动小心，扶好以防摔倒。”但60岁以上病人告知单表明xx医院告知上诉人24小时身边陪护，下床活动小心，扶好以防摔倒的时间是9：25。结合护理告知记录单和入出院护理评估单上的时间都存在明显9：25改为10：00的痕迹。显然可以明确开始输液应在9：25之前，第三医院提供的病历资料却始于10：00，显然系事后整理记录的，实属伪造病历。6、第三医院提供的病历第119页ICU贵重药品使用确认表苏xx签名系伪造的，该签名明显与苏xx的签名不同。 二、原审对本案举证责任分配违反法律规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。苏xx等四人举证了xx医院存下列过错，已经完成了患者应尽的举证责任xx医院不能证明其诊疗行为不存在过错以及其行为与苏xx死亡不存在因果关系，应承担举证不利的后果。原审对此的认定违背法律规定。1、住院病历已经表明系首诊医生为了逃避首诊医生的法律责任所伪造的。2、xx医院值班医生玩忽职守，延误抢救时机。3、首次病程记录中诊疗计划的第三点完善相关检查，其中包括血尿粪常规、痰培养、心电图（P7倒数2行），但xx医院没有完善血尿粪常规、痰培养、心电图的常规检查，存在明显的过错。 三、2013年5月1日苏xx等四人带其父亲到xx医院处就诊，病情不严重，只是有点咳嗽、流鼻涕，没打算住院。但首诊医生xxxx说要住院，并没有说明病情和医疗风险，最早的病情告知单是2013年5月1日16：00，此时已经输液了8个小时，在这8个小时里出现了血压、心率急剧升高等不良反应，此时苏xx等四人已经别无选择，只好签名。如果输液前xx医院检查清楚，跟苏xx等四人说明病情和医疗风险，并拿病情告知单给苏xx等四人签字的话，苏xxx等四人肯定不会接受治疗。 四、病历记载自动出院违背事实。若自动出院应由患者家属注明“自动出院、后果自负”的内容并由患者或患者家属签字，但xx医院的出院病历并没有任何家属的签字。xx医院把苏xx推出ICU病房要求出院的情况，苏xx等四人主观认为抢救失败死亡了，且从xx医院提供的血饱和度为零可以看出苏xx在xx医院医院已死亡的事实。xx医院为逃避责任自行记录自动出院违背事实。 综上，请求二审法院：1、撤销一审判决，改判xx医院赔偿上诉人因医疗损害造成的经济损失235082.58元、精神损害抚慰金80000元；2、本案诉讼费由xx医院承担。 被上诉人xx医院辩称，第一，院方不存在伪造、篡改病历以及违反诊疗常规。1、患者因同样的疾病治疗，客观上存在相近病史、症状、体征，院方按陈述记录并无任何不当，对照前后出院记录、住院病历，客观记录上并不存在一致，不存在抄袭。入院记录显示患者2013年5月1日10时入院，入院体格检查记载的各项数据正是临床护理记录单体现的2013年5月1日10时记载数据，完全是正常的入院流程，苏xx等四人该陈述有意颠倒流程。从就医流程上应当由患者持有的门诊病历（苏xx等四人证据中的门诊病历）显示患者以门诊入院就医，院方医生有一个询问病史、查体、初诊和鉴别的过程，同时对于明确诊断的疾病，应当先行采取对症措施，同时完善检查。因检查需要时间，医生对于诊治是放在首位的，苏xx等四人的质疑存在颠倒。若等检查完毕，可能给患者造成不必要贻误，此时，苏xx等四人应又指责存在贻误治疗。2、本案经治患者的医生包括有吴xx、林xx、吴xxx等，虽然住院病历医生签名“xx”确非其本人所写，但住院病历中的初步诊断和病程记录中2013年5月2日10时吴x副主任医师查房记录诊断是完全一致的，且查房后吴x副主任也签字确认，这些事实均不能否定吴x副主任经治患者的客观事实。苏xx等四人系在原审中质疑签字（并非在起诉状中），院方收到其质疑后，经核实经过后答复一审法庭，而病历客观记录当时患者情况，虽然有瑕疵，但苏xx等四人以此推定伪造病历没有根据。3、院方在诊疗活动中严格规范书写病历的行为没有违反规定。4、患者入院后平车病房与其门诊步行入院并未矛盾。患者经门诊查体，医生记载了门诊病历作出了必要对症措施。入、出院护理评估单本身的作用是收集患者的基本护理信息，内容本身简明扼要，并不完全将所有信息记载在内。苏xx等四人指称伪造病历没有依据。5、患者有既往病史曾就治于xx医院，本案中患者直接到医院病房找医生治疗，医生即以门诊方式接待患者并书写门诊病历，9时25分前后处于门诊流程，但医生又交待开始准备办理入院手续，实际正式入院时间为10时。苏xx等四人在其起诉状中也陈述了部分和上述一致的经过。根据病历书写规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，故院方不存在伪造病历。6、关于签名，经院方对比病历上的签字和起诉状的苏xx等四人签字，院方认为是相符的。 第二，原审的举证责任分配正确，应予维持。证据规则施行于2002年，《中华人民共和国侵权责任法》施行于2010年7月1日，法律的效力高于司法解释，本案分配举证责任应当以《中华人民共和国侵权责任法》规定为准。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，苏xx等四人承担证明院方存在医疗过错的举证责任，没有证明的院方不承担侵权责任。有关病史、检查、输液治疗是否得当，相应的医疗行为是否因存在过错造成患者不良反应，是否存在玩忽职守、延误抢救时机，用药是否合理，这些均属于医学专业问题，院方认为没有违反医疗常规。苏xx等四人坚持主张这些争议，需要进行医学鉴定予以解决，而苏xx等四人不同意进行医疗过错鉴定，亦不同意院方申请医疗事故鉴定，直接单方主张院方违反医疗常规没有依据，不应支持。 第三，患者此前因相近病情住院治疗过，对于其病情和医疗风险是明知的。患者本次入院时陈述其因病再发加剧2天，院方医生在对患者查体后，在门诊病历中记载建议患者住院，此时显然与患者进行了必要沟通。患者考虑到具体病情自愿选择住院，不存在未说明病情和医疗风险的问题。 第四，患者自动出院属实。患者因病突发心率减慢，自主呼吸消失时，院方立即积极抢救至当日3时50分，其心率仍未回升，家属要求自动出院，告知其患者随时死亡，家属表示理解仍要求自动出院，给予办理。结合苏远风等四人提供证据中时间为5月7日当天结算的医疗发票，足以证实家属确于当日要求自动出院。至于是否书面签字同意并不影响自动出院的事实，据悉当时家属按当地风俗要求带危重的患者本人回家，医生此时为防止受到侵害，显然不可能再要求其须书面签字办出院。 综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 经审理查明，对原审查明的事实，除苏xx、苏xx、苏xx认为其主张伪造病历的情况不完整、应以上诉状所述为准外，各方当事人均对原审法院查明的其他事实没有异议，本院对各方没有异议的事实予以确认。 另查明，苏xx、苏xx、苏xx在原审中提交的材料病历资料共88页，xx医院原审提交的病历资料共132页，双方提交的病历有重合，重合部分病历一致。 二审中，本院告知各方当事人对鉴材的质证意见可附随鉴材一并提交鉴定机构，各方当事人均表示知悉，并表示不申请鉴定。 本院认为，当事人对自己的主张负有举证责任。苏xx等四人对其近亲属苏xx在诊疗活动中受到损害及该损害由医疗机构的过错造成负有举证责任。本案中xx医院对苏xxx的诊疗是否存在过错、该诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，属于医学领域的专业问题，需要鉴定机构对此做出评判，但苏xx等四人不同意第三医院的鉴定申请。苏xx等四人主张xx医院存在伪造的病历资料的情形，xx医院予以否认。病历资料属于医疗领域的专业资料，病历书写的规范也有其相应专业标准，第三医院的病历是否规范、是否存在伪造情况，也应由鉴定机构做出评判，但苏xx等四人不同意xx医院提交的病历资料作为鉴材导致鉴定未果，二审中也明确表示不申请鉴定，应承担举证不能的后果。原审认定苏xx等四人未能证实xx医院伪造病历资料、违反诊疗常规，举证责任分配正确，适用法律并无不当，并据此驳回苏xx等四人的诉讼请求正确，本院依法予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费1925元，由苏xx、苏xx、苏xx、苏xx负担。 本判决为终审判决。 审判长 xxx 代理审判员 xxx 代理审判员 xxx 二〇一五年二月二十八日 书记员 xxx 本律师观点：对于本案，陷入两难。如果不做医疗事故鉴定，就不能证明院方存在医疗过错，但是如果不顾患者的反对，直接提交存在异议的材料，即使得出医疗事故鉴定结论，也不能让患者一方信服。本案的处理方法是值得鉴定的，依据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，人民法院在委托鉴定前，应当组织双方当事人对提交的病历资料的真实性进行确认。对于病历资料的真实性难以判断的，人民法院应当告知当事人申请文证检验。依据此规定，原告一方应该先提出对存有异议的问诊病历真实性申请鉴定，否则将承担不利的法律后果。本案中，法官多次向患方释明，但是患者一方拒绝对此进行鉴定，并不同意院方申请进行医疗事故鉴定，故应该承担一次带来的不利法律后果。