自2007年7月10日国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》以来，此一旨在“基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系”的文件部分实现了民众对于健全的社会保障制度的心理预期。尽管其后续效能仍有待观察，表面上看，这种努力和推进仍是令人欢欣鼓舞的。
一、我国医疗保险制度的缺失
我国于1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖范围包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。很显然，众多的乡镇企业和职工、个体经济组织业主和成员、无劳动能力及处于失业状态的人完全处于基本医疗保险的真空状态。这种状态无论置于我国的宪政框架下还是对于福利行政的理念而言，都是重大的缺失。《宪法》全文有两处对于社会保障制度有明确表述：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”[1]“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”[2]如果说置于总纲的前条规定尚具某种宣示性，“同经济发展水平相适应”的表述又留出了相当大的解释空间的话，那么后一条规定，则以“物质帮助权”的概念呈现了公民获得包括基本医疗保险在内的社会保障的基本权利，与国家相应的作为义务。当然综合这两条规定，以国家经济发展水平作为衡量标准，结合各地各区域的发展状况，目前的基本医疗保险制度也并不必然侵害了公民的“物质帮助权”，但是，在目前体制下，因不同的就业状况和生活区域导致完全不同的基本医疗保障状态，确实有违基本权的实质内涵，要以“经济发展水平和各地经济发展不平衡”为由来论证公民间不同的医疗保障程度的合宪性，是否成立，颇值得怀疑。
与宪政框架下的检讨类似，福利行政（或称给付行政）理念下，国家的生存照顾义务也毋庸置疑。由于社会的风险增大，不确定性增多，民众对于国家行政提出了越来越高的要求，给付行政理念认为国家负有生存照顾的义务，应采取行政上的措施，改善社会成员之生存环境及生活条件。[3]给付行政项下可以细分为供给行政、社会行政和助长行政。供给国民社会生活最低限度之直接保障行政即为社会行政。[4]而社会保险中的医疗保险的实施即属此列。尽管国家生存照顾义务的履行应到达何种程度，理论和实务上都有分歧，但一个覆盖所有公民的，以化解个人无力承担的医疗支出风险，将之转嫁由社会共同体承担的医疗保险体系无疑是合于给付行政理念的发展方向的。
笔者并非立于批评的立场指出以上问题，而是更愿意近距离观察我国发展中的社会保障制度，并总结相关经验，提出相应的建议。其实我们可以看到的是随着经济不断发展而轮廓不断清晰的社保体系的建立。以下本文就仅以医疗保险为焦点，对制度设计和法律评价稍作分析。
二、医疗保险制度建立的规范基础
按照给付行政的原理，行政主体在为给付时仍应遵守法律保留、比例原则等法治国的基本原则。然而相对于干预行政而言，由于其并非直接干预人民的权利，而是给予人民一定的利益，因而，受到法律保留原则的拘束程度较低。笔者认为即使在给付行政领域，行政行为是对相对人的干预还是给予其利益很难断然判定，如行政机关拒绝为医疗保险的被保险人报销医疗支出，虽然此行为也属于给付行政的范畴，但给相对人带来的是不利益，因而必然要遵守法律保留的原则。因而，只要是对相对人权利义务产生不利影响的，都应严格遵守法律保留原则。
总体看来，目前的医疗保险体系是由行政法规、部门规章、地方性法规、政府规章和其他规范性文件所构建的。出于行文简洁的需要，笔者在此不一一罗列该些规范的名称，只对其作一简单的介绍。首先，构成我国目前医疗保险体系的制度——主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和农村合作医疗制度——分别是依《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》建立的。其次，部门规章多数由劳动和社会保障部[5]制定，少数规章还会涉及到由卫生部、财政部、国家经济贸易委员会等部委联合发文。最后，这些规定的内容涵盖了医疗保险费用管理、定点医疗机构管理、药品目录、帐户管理等方面，大体勾勒出了现有的医疗保险制度。
而检视我国在医疗保险领域的规范体系，可以发现仅有的规范中最高层级的只有行政法规，尚无法律位阶的立法制定。作为落实“物质帮助权”这一基本权利的法律规范，这样的法律储备委实显得不足。另外，与此相关的是，由于没有一部法律作为基础，上开规定都是陆续出台，每个规定多数只针对一个细部问题进行规范，因而使整体的制度缺乏稳定性和系统性。最后，从各个地方性法规和规章中可以看出，不同地区的医疗保险制度存有差异，这一方面是由各地不同的医疗发展水平和费用标准决定的，另一方面也蕴含了某种人为的不平等。
三、医疗保险的制度逻辑
作为关切到公民基本医疗保障的基本医疗保险制度，其实质在于以保险的形式完成国家的给付义务，保障公民的基本医疗需求。仔细研读上述规范，我们可以从中总结出现有医疗保险的制度逻辑。
（一）管制主体
中央层级涉及医疗保险的管理与办理的主体主要有人力资源与社会保障部（原劳动和社会保障部）、卫生部、财政部、国家社保经办机构以及社会保障基金理事会。这些主体间关系较为复杂，笔者整理如下：
首先人力资源与社会保障部属于国务院部委，其因法律的规定而享有社保领域的管理职权，是医疗保险领域最主要的管理机关，其相关职责按照《国务院办公厅关于印发人力资源和社会保障部主要职责内设机构和人员编制规定的通知》的规定为：“统筹建立覆盖城乡的社会保障体系。统筹拟定城乡社会保险及其补充保险政策和标准，组织拟订全国统一的社会保险关系转续办法和基础养老金全国统筹办法，统筹拟订机关企事业单位基本养老保险政策并逐步提高基金统筹层次。会同有关部门拟订社会保险及其补充保险基金管理和监督制度，编制全国社会保险基金预决算草案，参与制定全国社会保障基金投资政策。”简言之，该部门享有所有最重要的政策制定和决策权。
卫生部和财政部涉足这个领域是由于医疗保险涉及医疗事业同时又涉及保险金的诸多问题。以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为例，该法规就提到了：“劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。”因此，作为医保制度核心的医药服务与费用管理就需要上述两个部委联合出台相关规定。所以管理规定的出台就需要部门利益间的协调和平衡，一定程度上影响到整个制度的运行成果。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预决算解决。[6]社保机构的上述管理医保基金的职权源于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的授权。其从性质上可以认定为法规授权的行政主体。从2005年利津县城镇职工医疗保险事业处与高山社会保障行政给付上诉案的判决[7]中也可以发现司法实务中也持相同的观点。而下面最高人民法院的司法解释则表明了社保经办机构与社保基金的关系。《最高人民法院关于在审理和执行民事、经济纠纷案件时不得查封、冻结和扣划社会保险基金的通知》（法〔2000〕19号）中明确提到：“社会保险基金是由社会保险机构代参保人员管理，并最终由参保人员享用的公共基金，不属于社会保险机构所有。”不管这种代表管理的说法是否成立民事上的代理关系，至少社保经办机构对社保基金的管理职权是毋庸置疑的。
最后，社会保障基金理事会根据《国务院办公厅关于印发全国社会保障基金理事会职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（国办发（2000）72号）的规定，为国务院直属事业单位，受国务院委托，管理中央集中的社会保障基金。其理事长、副理事长由国务院任命，理事由国务院聘任。
分析至此，可以看出人力资源与社会保障部作为公部门对于医保制度的建立和运行都介入很深，不仅制定政策和规则，还透过下设事业单位执行这些政策，同时又自居于监督者的地位，对经办机构、参保单位和人员进行监督。规定的字里行间我们似乎也能看到一些内部与外部的监督和制衡，比如上面提到的财政部和卫生部的联合发文，又如医疗保险基金由医疗保险基金监督组织进行社会监督等。然而这些管道似乎都无法左右医保政策制定的源头，也无进行实质有力监督的制度设计，可以说，目前的制度仍处于对于医保政策高度集权，行政主导的状态。
进一步看管制主体间的关系，我们发现社保基金（包括了医疗保险基金）似乎存在多头管理或管理权属不清的情况。在国务院规定社保经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付的情况下，社保基金理事会又横空出世，受国务院委托管理中央的社保基金。不仅如此，《社会保险费征缴暂行条例》又规定社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构（以下简称社会保险经办机构）征收。
此外，对于社保基金的监督和管理，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。与此同时，《社会保险费征缴暂行条例》又明确规定：“社会保险基金实行收支两条线管理，由财政部门依法进行监督。”因此，社保基金的管理和监督作为医保制度运行的核心问题，其职权的归属在多个文件的规定中存在出入。职能的交叉重叠只会带来效能的减弱与行政成本的上升。而效能减弱所带来的基金管理的问题则事关整个医保制度的良好运行。
（二）管制内容和手段
人力资源和社会保障部作为最重要的医疗保险管制机关，其管制内容涵盖了制度设计的的方方面面。笔者将其归纳如下：
首先是对于参保对象的管理，除了行政法规规定的参保对象外，人力资源与社会保障部经常以部门规章的形式推进参保对象以外的人群加入基本医疗保险。如农民工群体、城镇灵活就业人员、混合所有制经济与非公有制经济从业人员等。从内容上看，这些规定多属倡导性的文件，没有提供规范性的引导，将具体的扩大参保对象的方法委以各地规定，只是提倡地方各级政府相关部门促进医保制度扩大覆盖面。从管制手段上看，下达指标是较为常用的一种手段。如在促进农民工加入医保的一个规定[8]中就附了全国各地2006年农民工参加医疗保险专项指标，以人数来控制制度的落实进度。而如何保障这些指标的实现则采用传统的督促检查的方式。很显然，这些手段和执行方式仍是沿袭传统硬性的行政命令，依靠层级关系的权威和效力来达到目标。至于目标是否能有效地达成，根据报道，至2007年9月底，全国农民工参加工伤和医疗保险人数分别达到3447万人和2903万人，分别比2006年底增加910万人和536万人。[9]然而根据国家统计局公布的数据，至2006年底，中国的农民工总量已经接近1.32亿人。[10]由此可知，此项管制目标的达成不容乐观。
其次，是大力加强社保基金的征缴、营运和结算的管理。如《国务院关于减持国有股筹集社会保障资金管理暂行办法》，就具体规定了通过国有股减持的方式筹集社保资金的规则。而《社会保险费征缴暂行条例》与《社会保险稽核办法》就专门针对保费的征收作了全面的规定。保费的征集和社保基金的资本运作是保障医保制度顺利运行的根源。环顾世界各国的医疗保险制度，社保基金的收支不平衡往往对财政造成严重负担，而相应的整改措施也往往是风口浪尖的焦点，给政府带来很大压力。我国的保费征集制度目前以城镇职工为例，是以工资收入为基准，乘以一个固定的费率由用人单位代扣代缴的。而法规只对费率作了参考规定，如职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右，各地有权参照此标准作相应的规定。征收保费的监督则依靠执法成本的投入，通过稽核途径实现。从目前的模式来看，费率的设定和保费的征集都直接由主管部门设定，由于这两项内容涉及到个人基本权利的实现，制度设计上还应体现更多的参与途径。管制程序的设计直接影响到管制的成效。保费的征集中涉及用人单位负担和个人负担，用人单位又承担了代扣缴的义务，比起一味通过事后稽核检查的方式来督促保险费的缴纳，不如事前将用人单位和个人纳入费率制定的过程，以实现征缴的顺利实施。另外，将保费的缴纳与税收的优惠相挂钩等经济诱因也能达成顺利征集保费的良好收效，并降低行政执法的成本，达成管制目的。
再次是对于医疗服务的管理。纵观各类规范性文件，主管机关对医疗费用支出和服务管理确实着墨良多。控制医疗支出是减少成本的关键环节。如何确保医疗服务的水平同时又要控制医疗费用的支出将是管制机关面临的一大考验。目前，管制机关主要通过以下环节加以控制。首先通过定点医疗机构和定点药房的选定保证医疗服务的水平。其次通过诊疗项目的管理和支付标准的制定控制诊疗环节的医疗费用支出。再次通过药品目录的制定控制医生的用药种类和范围以达到医疗保险费用支出的控制。当主管机关对于诊疗过程进行如此详细的介入和规定时，执行的成本也相应增高。事实上，在诊疗过程中，被保险人和医生很容易串通进行不必要的诊疗项目或者开具不必要的用药，只要在医疗保险规定的目录范围内，医疗资源的浪费仍然很难避免。甚至于专门利用医疗保险进行诈骗的犯罪也不罕见。[11]这一方面与我国医疗市场长期以来的积习与医生的行医习惯有关，也与目前的医院体制有关。如果进行总量控制的方法，参照每个定点医院的就诊人数和往年费用定额拨给医疗费用，如此一来将对医院节约医疗费用产生一定的压力，能从总体上控制医疗成本。
由以上分析可知，我国的医疗保险规范构建出的制度逻辑存在很多管制手段和目标不匹配或者管制手段效力不足，无法达到预期目标的情况。而深入分析规范和制度的运行过程和效果并逐步改善，将是达成合法行政之外追求最佳行政的自然路径。
四、渐进的期许——覆盖全民的医疗保障体系的建立
美国有一个民营、自由化的健康保险市场，其余欧美国家很多都建立了强制性的全民医疗或者健康保险制度。[12]回顾现阶段我国医疗保险制度的规范基础和制度内涵，我们无法断然主张任何无经验基础的大刀阔斧的改革措施，也无法套用任何其它国家的福利发展模型。一些发达国家经历了干预经济时期政府主导的福利时代之后慢慢步入提倡民营化的后福利时代，而我们仍只能循序渐进。引入市场的竞争机制提升福利行政的效率或是倚仗强势政府的主导，推行公办公营的保障制度，笔者在此不敢妄下断言。但无论如何，我们也在面临与其他发达国家类似的境遇。我们的制度设计存有管制主体职权存有重叠，管制权力过于集中，民间参与不足的问题，我们也同样经受着开源节流维持社保资金充足运行并加以良好监督的考验。覆盖全民的医疗保障体系将是我们最终彼岸，而秉持最佳行政的理念，在坚持合法性之外尽可能地探求合理的制度构建，采合法恰当的手段达成给付行政效果的良好实现可能是目前最好的选择。（来源：北大法律信息网）
「注释」
[1] 《中华人民共和国宪法》第14条第4款。
[2] 《中华人民共和国宪法》第45条第1款。
[3] 吴庚：《行政法之理论与实用》（增订八版），中国人民大学出版社，第14页。
[4] 黄默夫：《行政法》，2001年9月修订版，第19页。
[5] 现已改为人力资源和社会保障部。
[6]《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第4条。
[7] 利津县城镇职工医疗保险事业处与高山社会保障行政给付上诉案（2005）东行终字第10号判决，收于北大法宝法院裁判文书数据库，//vip.chinalawinfo.com，2008年9月16日最后访问。
[8] 见《劳动和社会保障部办公厅关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》。
[9] 《农民工参加工伤和医疗保险分别达到3447万人和2903万人》，中国就业促进会网站，//www.zgjy.org/sjtj/sjtjShow.asp？MessageID=350，2008年9月16日最后访问。
[10] 《国家统计局：中国农民工总量1.32亿 农村劳动力就业结构转变》，21世纪网//www.21cbh.com/content.asp？NewsId=26890，2008年9月16日最后访问。
[11] 如巢鸿昌利用医疗保险制度进行诈骗案，由北大法律信息网案例评析数据库收录，//vip.chinalawinfo.com/，2008年9月16日最后访问。
[12] 廖俊松：《民营化之外——福利国家民营化的省思》，台湾《空大行政学报》第9期。
陈无风·浙江大学光华法学院宪法学与行政法学博士研究生
