无指针长程使用地塞米松致股骨头坏死为过错 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
临床诊疗用药应当符合药品说明书规定，并遵守诊疗规范，以安全、有效为原则，只有在特殊、非常情况下才能超疗程、超剂量用药，并且医师应当在病历中记载相应理由。脑外伤脑水肿恢复后，无指针长疗程使用地塞米松致股骨头坏死违反前述原则，医方存在医疗过错。
【案情简介】
2012年9月19日，王某因交通事故入住甲医院，入院诊断为：脑挫裂伤、硬膜外血肿、颅骨骨折、肺挫伤。甲医院于2012年9月19日至2012年10月6日期间为王某使用地塞米松磷酸钠注射液进行治疗。车祸外伤治愈后，王某于2012年10月8日出院，出院医嘱：1、出院带药；2、给病人的建议：1）继续观察病情变化，2）不适随诊；3、1个月复诊。
后王某因腿部不适，至多家医院诊治。2013年5月8日，乙医院MRI片印象：双髋信号异常，双髋积液。2013年5月9日，王某经丙医院诊断为“双股骨头坏死（三期）”。2015年10月26日，王某入住丁医院，该院于同年11月3日为王某行人工全髋关节置换术（双），王某于2015年11月9日出院，出院诊断为：股骨头缺血性坏死（双），神经功能障碍；建议营养神经治疗，功能锻炼，术后2周拆线，全休3月后门诊复查。
经王某、甲医院同意，一审法院委托A鉴定所医疗损害鉴定。A鉴定所分析说明：1.王某因车祸收入医方，诊断为：脑挫裂伤，硬膜外血肿等，诊断明确，考虑脑水肿，于9月19日至9月22日应用地塞米松5mg／日，有用此药适应症，剂量符合常规用量。2.9月23日至10月6日患者病情无特殊变化，未见有继续应用糖皮质激素的原因分析，医方仍为患者连续并加量至10mg／日应用地塞米松，其中9月30日长期医嘱+临时医嘱共给予地塞米松l5mg，医方此阶段加量应用地塞米松缺乏临床用药依据，增加了股骨头坏死不良反应的概率，存在缺陷。3.医方在应用激素治疗前或治疗中未向患者进行知情告知，患者出院时也未见相应的注意医嘱，医方未尽到必要的告知注意义务。鉴定意见：甲医院在对被鉴定人王某治疗过程中存在应用糖皮质激素类药物指征不明确，未履行告知注意义务，故患者发生“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在有一定的因果关系。建议医方承担轻微责任。
A鉴定所答复王某参与度质疑：甲医院在初期使用地塞米松的适应症、用量不存在问题，仅9月23日-10月6日使用该药物缺乏用药依据。但根据科学文献记载的使用激素导致股骨头坏死的报道，不同疾病、不同体质的患者引起的不良反应均不一致，故甲医院的上述过错只是增加了王某患股骨头坏死不良反应的概率，因此考虑轻微责任。
【法院裁判】
一审法院认为：本案争议焦点是侵权责任程度问题。鉴定人认为，甲医院的过错行为构成医疗损害责任，考虑参与度为轻微。归纳鉴定人的理由，系地塞米松导致股骨头坏死的情形与患者自身体质有关，即存在不确定性，不具有必然的因果关系，医疗过错仅增加了患病概率。法院认为，根据王某的伤情，确有使用地塞米松的适应症，如病情严重，临床实践中超出说明书规定用量亦不为错。但是甲医院在无充分临床证据的情况下，仍为王某超期、加量使用地塞米松长达十余天，而该药物说明书中突出表明引起股骨头缺血性坏死的条件为“长程使用”，因此即便王某的损害后果与其自身体质有关，但鉴定人亦认为现有医学研究对形成机理、形成原因问题尚无结论，在此情况下，过度、长程使用地塞米松无疑会极大加重股骨头缺血性坏死的风险。在考虑原因力比例时的另一重要因素在于，根据目前证据所反映的王某年龄、性别、生活习惯、病史等情况，并不存在患股骨头坏死的明确的高危因素，故自身体质的因素只能归集于尚无结论的范畴。综合以上分析，王某自身体质原因与甲医院的医疗过错，均是造成王某损害后果的重要原因，法院确定原因力比例为50％，甲医院应当根据该比例赔偿王某各项合理经济损失。
一审宣判后，甲医院不服提起上诉。
二审中，王某明确表示，若调解不成，同意法院降低甲医院按照40％的比例承担赔偿责任。
二审认为，法院有权根据案件具体情况，在参照鉴定意见书的基础上，独立对案件作出事实认定和裁判。鉴定意见书指出股骨头坏死的原因复杂，而本案中根据查明的事实，尚不能确定存在其他致病因素，在此情况下，一审法院认定甲医院应当承担较高责任，属于其行使裁量权的情形。甲医院提出一审法院作出此认定缺乏根据，现王某同意甲医院按照40％的比例承担赔偿责任，二审认为更符合本案实际情况，予改判甲医院承担40%赔偿责任。
【律师说法】
股骨头坏死病因复杂，对于多数病例来说，其发生的原因既不明确也非单一。但是，根据现有的资料，大剂量或者长疗程使用糖皮质激素有致股骨头坏死的风险。
本案，王某脑外伤后在甲医院诊疗，因有脑水肿故早期有应用地塞米松指针，且剂量符合规范。但，9月23日至10月6日患者病情无特殊变化，病历也未见有继续应用糖皮质激素的原因分析，医方仍为患者连续并加量应用地塞米松，显然缺乏临床用药依据，存在缺陷，此举增加了股骨头坏死不良反应的概率，另一方面没有证据证明王某自身存在患股骨头坏死的明确的高危因素。故一审法院在鉴定意见的基础上判决甲医院承担50%的赔偿责任甚为合理。
从法律上，一审二审法院是独立的，不同的法官就同一诉争作出不同的裁判是经常存在的，故本案因一审超越鉴定意见判决，二审改判的可能性是存在的。二审中，王某自愿降低赔偿责任比例，展现了了结纠纷的最大诚意，降低了法官的裁判压力，在风险可控的情况下维护了自己的权益，是明智之举。
（所有案例均来源于法院公开文书）