司法鉴定陈述书
司 法 鉴 定 陈 述 书
尊敬的各位专家：
陈某等诉中国人民解放军第***中心医院医疗过失损害赔偿一案，诉讼中原告对被告在诊疗过程中是否存在过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系提出司法鉴定申请，法院委托贵机构对本案进行医疗过错及因果关系鉴定。我方认为医院的医疗行为存在重大过错，且与损害结果具有直接因果关系，现就本案作以下陈述，希望能引起专家的重视。
一、医方病历不具有真实性、合法性。
1、入院记录、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单以电脑打印病历充当原始病历，违反《病历书写基本规范（试行）》第四条“住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水”及《医院工作制度》中二十五、病历书写制度之（一）“病历记录应用钢笔书写”的规定。
2、2007年9月15日16时30分，患者谢某在住院病人门（急）诊病案单中被诊断为“1、肺炎;2、胸腔积液”，在其后的9月17日同一医师出具的CT检查申请单、心电图报告单、强迫震荡型肺功能检查申请单及9月18日出具的居民死亡医学证明书均诊断为“肺炎、胸腔积液”，而电脑打印病历的入院记录中初步诊断却是“1、肺炎；2、结核性渗出性胸膜炎；3、肺部恶性肿瘤；4、胸膜继发性恶性肿瘤；5、支气管哮喘”，与其前后诊断不一致，存在人为篡改病历嫌疑。
3、电脑打印的长期医嘱记录单、临时医嘱记录单均无医师签名，无执行人签名。违反《医院工作制度》中二十五、病历书写制度之（一）“医师应签全名”，二十七、医嘱制度1“开写、执行和取消遗嘱必须签全名并注明时间”的规定。
4、无护理记录，在仅有的一份生命体征观察单上未护理人员签名。
5、2007年9月15日的X线检查报告单中提示有“心包积液”，而入院记录无记载。
二、医方在诊断、治疗中未履行法定注意义务，存在误诊、拒绝治疗的行为，与患者谢某的死亡之间具有直接因果关系。
1、医方未履行法定注意义务，未按报告单提示作进一步检查、诊断。2007年9月15日，患者谢某的X线检查报告单中明确提示有“心包积液”，但接诊医师仅看了片子，未看报告单，当时患者家属向医师提出让看报告单，说拍片的医生说病人情况很严重，让做B超，进一步检查，但其说“你把片子给我就行了，我看片子就知道了，不用看报告单，其他的事你就不要管了”。因其毕竟不是影像专业，未看出“心包积液”，未作B超等进一步检查，更未组织跨科室医师会诊，盲目作出诊断。以至于入院的第三天即9月17日开出的B超单子所检查部位只有肝、胆、胰、脾，也未对心脏部位进行检查（见超声检查报告单）。整个病历中未有“心包积液”的记载，当然就谈不上有针对的治疗，造成患者“因心包积液导致心包填塞引起循环功能衰竭死亡”的损害结果。（附接诊治疗经过）
2、医方拒绝治疗的行为违法。患者谢某因“胸闷、气喘加重”“呼吸困难”（见入院记录）到医方治疗。经X线拍片检查住院后，患方不能卧床，只能靠在被子上半躺休息，患者及家属要求主治医师尽快安排穿刺抽水，而医方以双休日无医生为由拒绝予以治疗。入院的第二天，患者只能采坐位，连半靠在床上都不行，并伴有心慌，又和医师提出尽快抽水的要求，但仍遭拒绝，坚持说到星期一再予治疗，最终未等抽水就发生患者死亡的损害结果,违反《中华人民共和国执业医师法》 第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施 进行诊治；不得拒绝急救处置。”的规定。
3、患者因“胸闷、气喘加重”“呼吸困难”到医方治疗，住院治疗期间仅测量几次血压，对体温、脉搏次数、呼吸次数均未检测（见生命体征观察单），未按照护理规范、护理常规要求进行护理观察。电脑病历打印的入院记录有“脉搏90次/分、呼吸23次/分”的记录与生命体征观察单的记录相互矛盾，有人为添加痕迹，不可采信。
4、医方治疗中用药存在过错。病历中记载的所有用药均是针对肺部，没有一种药物针对心脏，甚至所用茶碱缓释片对心脏产生副作用。当血清浓度超过20μg/ml，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死（附茶碱缓释片说明书）。医方在用药中未监测血清茶碱浓度，患者出现心动过速达214次/分（见心电图），医方盲目用药，不能排除其与死亡结果之间因果关系。
5、2007年9月17日早8时，在患者呼吸发生严重困难，心跳达214次/分的情况下，医方仍让患者带着氧气袋，坐轮椅自行到门诊楼进行各项检查，仅检查两项（B超、心电图）就因病情危重急返住院部，而此时主治医师仍怠于抢救，对患者严重不负责任。
三、医方答辩认为“经治医师未在患者生前明确心包积液的诊断，原因是患者无心包填塞的症状、体症；影像学检查患者胸片无明显烧瓶样改变；加之和胸腔积液互相影响，部分化验结果未回报。这些原因使经治医生无法明确下心包积液的诊断，不属于延误诊断，不存在过错。”的说法不成立。X线检查报告单中就有“左心缘及左膈分界不清”的记载，并明确提示有“心包积液”，入院记录中“胸闷、气喘加重”“呼吸困难”“口唇紫绀”等都是心包填塞的症状，拍片的医师也提出让经治医生开B超检查，是医方根本就没有针对“心包积液”作进一步的检查，而不是“部分化验结果未回报”。河南科技大学司法鉴定中心河科大司鉴中心[2007]病鉴字第884号司法鉴定书中胸腔解剖，左胸腔积液为1150ml，而心包腔内积液则多达1300ml，难道这还不能引起医方的重视吗?如果医方能够以患者的生命为重，按拍片医师的建议和报告单中的提示，进一步做超声心动图（可靠而迅速，可见到心包积液）、胸大片正侧位CT检查，抑或把“双休日”放在一边，应患者要求做心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步），一个鲜活的生命就不会就此逝去。
综上所述，医方病历不具有真实性、合法性，在诊断、治疗中未履行法定注意义务，存在误诊、拒绝治疗的行为，与患者的死亡之间具有直接因果关系。敬请各位专家依据事实和法律做出科学认定。
谢谢！
河南森合律师事务所
律师：方西乾
二〇〇八年七月二十一日
