伽马刀治疗肝癌脊髓转移对截瘫告知、处置不当为医疗过错 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
伽马刀治疗肿瘤属于放射治疗的一种方式，由其优点但也存在风险，由于脊髓处在相对封闭的骨性环境，伽马刀治疗脊髓肿瘤要致肿瘤坏死及易致脊髓水肿因而可能造成截瘫产生严重后果，医方有预见、告知及妥善处置的义务，医方履行前述义务不当即为医疗过错。
【案情简介】
2004年2月，刘甲发现“肝右叶占位,AFP>1210ng/ml”，先后行介入治疗、射频消融治疗、肝脏病灶立体定向精确放疗、左肝部分切除手术、T2T3椎体转移瘤切除术。
2011年3月7日刘甲因“反复右上腹隐痛7年余，胸背部疼痛不适3月余”入住A医院伽马刀病区，入院时四肢活动正常，生理反射正常存在，病理反射未引出，入院诊断：原发性肝癌术后复发伴骨转移(T2、T3椎体转移)。3月8日始伽马刀治疗：照射剂量360cgy/次；隔日一次共5次。3月13日刘甲诉胸背部疼痛不适，考虑治疗段脊髓对放疗反应较敏感，周围组织水肿，也有可能为肿瘤压迫临近神经引起疼痛显著，予甘露醇及地塞米松脱水消肿，继续观察病情及伽马刀治疗。3月15日胸背部疼痛不适伴下肢麻木。3月17日下肢麻木感较前加重伴活动受限。3月19日双下肢麻木感觉障碍，胸背部疼痛不适缓解，大小便困难，乳头平面以下感觉异常，下肢肌力IV级，暂停伽马刀治疗。3月24日解便困难，伴双下肢感觉散失，乳头平面以下感觉障碍，下肢肌力II级。
2011年3月24日刘甲因“胸背部疼痛伴双下肢感觉、运动障碍9天”入住B医院。入院时体检：神清，平车入病房，双上肢感觉运动未见明显异常，约平乳头下1横指水平以下肢体感觉运动完全消失，缩肛反射及提睾反射消失，左下肢肌力1级，右下肢肌力0级，踝阵挛(＋)，诊断：胸椎管转移瘤术后复发伴截瘫；肝癌术后。当晚在全麻下行胸椎椎管内肿瘤清除术+后路减压内固定术，术后予以止血、抗感染、镇痛、支持等治疗，经治疗至3月31日出院。
一审法院委托区医学进行医疗过错鉴定。结论为本例属于医疗损害，等级为四级，医疗过错责任程度为轻微责任。刘甲不服，申请重新鉴定。市医学会医疗损害鉴定意见为：1、本例属于对刘甲人身的医疗损害。2、B医院在医疗活动中存在临床观察不严、处置不及时的医疗过错，与刘甲双下肢瘫的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，刘甲的双下肢瘫的人身医疗损害等级为二级丁等，对应五级伤残。4、本例医疗过错对刘甲人身医疗损害结果的责任程度为：次要责任。
【法院裁判】
一审法院认为，参照市医学会的鉴定结论，B医院存在医疗过失，与刘甲遭受损害具有因果关系，医方承担次要责任的判断，酌情判决A医院就刘甲损失承担30%赔偿责任。
刘甲不服一审判决提起上诉称，A医院应当对上诉人高位截瘫后果承担全部责任。
二审法院驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案，刘甲患肝癌后生存时间远超平均，是本律师知道的病后生存时间最长的，简直让人怀疑其当初的肝癌诊断是否正确（确实有患者因为恶性肿瘤治疗效果实在太好了而怀疑诊疗是否正确，进而起诉维权，不过结果当然是败诉）。
本病例实际系肝细胞肝癌T2/3椎管内转移，刘甲有相对的放疗适应证，但治疗前医方对于接受立体定向放疗所产生的高位截瘫的风险，未作详细的告知，由医疗告知上的瑕疵。医方对放疗后刘甲迅速出现的双下肢运动、感觉异常及二便障碍等临床异常变化时，没有能够仔细观察和及时处置，继续实施放疗，存在一定的医疗过失。医方在上述过失与刘甲高位截瘫存在次要因果关系，故医方要承担相应的损害赔偿责任。