医疗纠纷案例分析1
病历书写存在不足 医院承担举证不能之责
安徽径桥律师事务所
周新律师13955132436
【案情介绍】
2009年12月30日上午9时30分，王某，男，86岁，因“咳嗽、咳痰、喘息一周，加重1天伴呼吸困难”入住市三院呼吸内科，诊断为：重症社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、营养不良、低蛋白血症。市三院给予抗感染、解痉、平喘、祛痰、保持气道通畅等治疗。当日下午4时50分患者王某突然病情加重，经抢救无效于当日下午5:40死亡。
患者死亡后，其亲属与市三院发生医疗纠纷。原告王**、王@@（系死者王某的子女）起诉市三院至区人民法院，诉称：王某因咳嗽、咳痰于2009年12月30日上午入住被告市三院，诊断为：重症社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、营养不良、低蛋白血症。被告给予抗感染、解痉、平喘、祛痰、保持气道通畅等治疗。当日下午王某突然病情加重，其间从16:18分被告给患者做了心电图直到17:40患者去世，原告多次去找医生、护士要求进行抽痰抢救，均不在岗位，致使王某未能得到及时抢救，导致被痰液窒息死亡。原告认为：王某的死亡与被告的医护人员严重不负责任、抢救不及时具有直接的因果关系，被告对王某的死亡应当承担法律责任。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求法院查明事实，判决被告市三院赔偿原告丧葬费15005.5元、死亡赔偿金70428.5元、精神抚慰金80000元，合计165434元。
【司法鉴定】
案件审理中，被告市三院依法提出司法鉴定申请，要求鉴定被告医疗行为是否存在过错，若存在过错，其与患者王某的损害后果是否存在因果关系及责任程度。法院审理中委托南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定。2010年7月13日该鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定意见分析说明如下：
患者王某，男，86岁，于2009年12月30日上午9时30分因“咳嗽、咳痰、喘息一周，加重1天伴纳差”入住市三院，入院诊断为：重症社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、营养不良、低蛋白血症。入院时双肺可闻及散在哮鸣音及中等大小水泡音，后又双肺闻及干啰音，下午1:20出现呼吸浅促，端坐位，双眼失神，予以西地兰、尼可利米药物治疗，并告知家属患者随时可能死亡，后分别于14:50、15:50、16:40给予吸痰，16:50患者王某突然出现呼吸困难加重，气管插管中吸出较多痰液和少量食物分泌物，经抢救无效死亡。
患者王某，高龄多病，又因左腿残疾长期卧床，入院前一周出现咳嗽、咳痰、痰稠、伴胸闷喘息，未予特殊治疗，一天前症状明显加重，出现张口呼吸，遂入院治疗。入院体检发现患者王某背部及双侧臀部皮肤破溃伴有渗出，院方及时告知病危并交代随时有痰液潴留导致窒息的可能（见医患沟通记录）及生命危险，尽到了告知义务。另院方对患者王某入院诊断明确，相关治疗措施等亦基本符合医疗常规。
对争议焦点的护理措施及吸痰实施是否，结合送检资料及临床专家会诊后认为，对患者王某执行的一级护理依赖符合病情及医疗原则。一级护理原则上一般是每一小时观察并记录一次护理内容，实施吸痰操作是符合上岗条件护理人员的一项基本技能，一般不存在因技术不娴熟而影响到吸痰成败。从送检资料可见吸痰医嘱示患者王某入院当日14:40下达，其后护理人员分别于14:50、15:50、16:40（见护理记录单）均执行了医嘱，并及时予以抽吸；而主治医生钱朝霞的笔录“事情经过”中确说明为“......4时30分患者儿子，诉患者痰液增多，并把心电图拿给我看，患者气道痰液增多，告知患者儿子马上过去，护士无抽吸痰液，当时护士未告知，4时50分，患者家人诉患者突然出现呼吸停止，立即跑过去给予床边口对口呼吸5分钟，......”，对此，与护理记录单记录存在差异，故无法判定其准确性。若院方于16:40未对其行吸痰处理，则应存在一定的过错，过错程度以次要责任为宜，若当时进行了及时吸痰，则无明显过错。
经审阅相关鉴定材料，被鉴定人王某入院时即一般情况较差，病情危重，且住院经过时间较短，其死亡主要是自身严重疾病所致。根据《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）的相关规定，市三院在病历书写过程中存在不足之处，但与被鉴定人王某的损害后果不存在因果关系，无明显医疗过错。
综上所述，鉴定结论为：1．据现有送检相关材料，尚无法判定其吸痰时间的准确性，若院方于16:40未对被鉴定人王某行吸痰处理，则应存在一定的过错，过错程度以次要责任为宜，若当时进行了及时吸痰，则无明显过错；2．市三院对被鉴定人王某的其余医疗行为无明显过错，与其死亡不存在因果关系。
【法院判决】
法院审理中，要求南京东南司法鉴定中心对“16:40吸痰问题”的鉴定意见作出说明，2010年11月12日该鉴定中心回函如下：一、《事情经过》系法院送鉴相关材料之一，鉴于医患双对此存在较大争议，我中心分析说明“对此，与护理记录存在差异，故无法判断其准确性。若院方于16:40未对其行吸痰处理……若当时进行了吸痰处理……”的分析意见应系客观，公正的。二、我中心依据贵院送鉴材料，如实引用了《事情经过》的相关内容，并无院方所提及的引用错误的说法。三、本次传真件《事情经过》字迹模糊，个别字体难以确认，且存在多处杠改、添加现象，其内容还原后初步识别为“……告知患者儿子我马上过去，护士先（无）抽吸痰液，16：:40分护士给予抽吸痰液。因痰液在下食管未予抽吸出来，当时护士未告知，……”（若对上文有疑问，可提交原件进行笔迹鉴定加以确认）。上诉相关内容与首次选鉴《事情经过》中的相对应内容有差异，但我中心并不是以此为依据进行分析的，即不管是否存在《事情经过》这个“证据”，更不要说个别词句的差异，均不会对本中心原鉴定意见构成影响。法院审理认为：患者王某入院时病情较重，住院时间较短，其死亡的原因主要是自身严重疾病所致，被告市三院在其入院时，即对其家属尽了告知义务，医疗行为也无明显过错，与王某的死亡不存在因果关系。但被告在病历书写的过程中存在不足，主治医生写的《事情经过》与护理记录单的记录有差异，无法判定16:40是否对王某进行处理，被告市三院未提交相应的证据加以证明对患者进行了吸痰处理，存在一定的过错，可酌情考虑承担30％的责任，故两原告要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金的请求，本院部分予以支持。患者王某于2009年12月30日去世，2010年诉至法院。死亡赔偿金应按照2009年城镇居民人均可支配收入计算五年即70428.5元；丧葬费按照2009年职工月平均工资计算六个月，即15005.5元；由于王某年龄较大，精神抚慰金可酌情考虑5万 较为适宜。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第（七）项和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告市三院给付原告王**、王@@死亡赔偿金70428.5元、丧葬费15005.5元、精神抚慰金5万元，合计135434元的30％即40630.2元，于本判决生效十日内一次付清。
二、驳回两原告其他诉讼请求。
如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费300元（原告已预交），鉴定费5000元（被告已预交），合计5300元，原告负担3710元，被告负担1590元，于本判决生效后七日内向本院交纳。
