三叉神经微血管减压术术后耳鸣、耳聋导致医疗纠纷赔偿叶春红律师点评
三叉神经微血管减压术术后耳鸣、耳聋导致医疗纠纷赔偿
【案件回放】
原审法院查明，患者陶￥￥￥因“右侧面颊部麻木，牙痛九年余”，于2012年4月27日入住江苏省人民医院神经外科。MRI示右侧三叉神经微血管压迫，初步诊断右侧三叉神经痛。5月2日在全麻下行“三叉神经微血管减压术”，术后予支持对症治疗。5月5日患者诉右耳鸣，右后槽牙疼，继予对症治疗。5月11日，患者出院。出院记录记载：出院情况：治愈，伤口愈合：I／甲，患者病情改善，一月后复查。患者回家后自觉右耳耳鸣症状愈加严重，整天无法休息。经多次门诊就诊，右耳听力下降，无明显好转，查脑干诱发电位示：右耳97dBHL未见波形分化。
另查，2012年4月30日，陶￥￥￥签署了手术同意书，手术同意书中告知了手术中可能发生的14种医疗风险，第6种是术后面瘫、闭目不全，口角歪斜，其它后组颅神经症状，咽反射下降，窒息致严重后果；第10种是术后症状不能改善甚至加重，复发可能。
审理中，陶￥￥￥向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，原审法院依法委托南京医学会对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会出具了医疗损害鉴定书。分析说明部分载明：患者主诉右侧面颊部麻木、牙痛9年余，手术前MRI提示右侧三叉神经微血管压迫可能，临床诊断右侧三叉神经痛，有手术指征，三叉神经微血管减压术为常规治疗方式，患者签署了《手术同意书》；根据手术记录，手术者系神经外科主任医师，具备手术资质，手术操作未见违规之处；患者主诉提示手术效果不佳。患者目前右耳听力丧失，根据听力学检查，为极重度神经性耳聋，与三叉神经微血管减压术有关。三叉神经微血管减压术导致听力损害属于难以完全避免的手术并发症，一般表现为听力下降，而本例患者听力损害的后果相对严重，原因难以明确。医方术前对手术操作损伤听力的可能性与患方沟通不充分；患者术后出现右耳鸣症状，医方重视不足，未进行相关检查，诊治措施不够积极。鉴定意见为医方在医疗过程中未尽到高度注意义务，不能排除与患者损害后果的关联性，原因力为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为九级。
陶￥￥￥对南京医学会鉴定意见书的质证意见是鉴定意见只陈述了江苏省人民医院的两点不足，未明确其他责任，关于伤残等级认定偏低，故申请由社会司法鉴定机构重新鉴定；江苏省人民医院的质证意见是鉴定意见认为其未尽到高度注意义务，但没有明确未尽到高度注意义务是否是其过错，如果是其过错行为，与分析说明中“手术操作未见违规之处”相互矛盾；鉴定意见认为“原因难以明确”，与“原因力为次要因素相互矛盾”；对伤残等级鉴定意见没有异议，故申请向江苏省医学会进行重新鉴定。
原审法院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定，由陶￥￥￥预交3200元鉴定费。江苏省医学会出具了医疗损害鉴定书，鉴定书分析说明部分载明：医方诊断患者陶￥￥￥三叉神经痛成立，微血管减压术是治疗三叉神经痛的首选手术方法。患者术前听力检查正常，术后产生右耳听力障碍的原因为：1、微血管减压术需开颅，探查三叉神经毗邻神经血管结构，找到责任血管并对其进行有效减压隔离处理，在手术当中往往需要对面听、三叉神经、相邻血管包括神经滋养血管（如内听动脉）进行牵拉、分离、推移、垫隔等操作，而这一系列操作不能绝对避免对相关神经血管造成损伤，如果损伤超过组织承受限度，即有可能出现相应操作症状。根据患者术后临床表现，患者出现耳鸣但不合并面瘫，故可以排除术中直接操作面听神经。患者出现的迟发性听力障碍主要考虑为内听动脉的痉挛、栓塞造成的缺血性蜗神经及内耳的损伤。2、手术创伤致患者局部抵抗力下降，易引起术中、术后的病毒感染，导致蜗神经损伤。由此可见术后右耳听力障碍属于手术相关并发症。医方在治疗过程存在以下过错：1、医方在术前谈话中，虽提及术后可出现后组颅神经症状，但未明确交待术后可能发生耳鸣、听力下降。微血管减压术术后出现听力下降属于少见并发症，但并非如医方陈述“经咨询国内专家、查询国外文献，也未见有术后20多天出现听力丧失这种并发症的报道”。这说明医方对此手术并发症认识不足，未能让患方充分了解手术的风险。2、一般认为术后耳鸣可能是听力下降的前兆，患者术后出现耳鸣后，医方未及时请相关专科会诊，并行听力学检查及专科治疗，从而尽最大可能防止进一步的听力损害。综上，虽然听力减退是微血管减压术的并发症，属于不可完全避免的医疗风险，但由于医方本身对手术并发症认识不足，在出现耳鸣症状后未能积极处理，对于目前患者右耳听力损害后果也应承担部分责任。患者2012年两次脑干诱发电位报告均示右耳V波反应阈值97dBHL未见波形分化，符合《医疗事故分级标准》三级丁等医疗事故所列情形之一：“双耳经客观检查证实听力损失大于41dBHL单耳大于91dBHL。”专家意见：医方存在的过错与患者目前右耳听力损害有因果关系，原因力大小为同等因素。参照《医疗事故分级标准》，患者伤残等级为九级。
陶￥￥￥对江苏省医学会鉴定意见书的质证意见是不认可耳聋是手术并发症，江苏省人民医院的责任比例和伤残等级偏低；江苏省人民医院的质证意见是其在术前已就手术可能造成听力障碍进行了说明，在手术同意书上记载了后组颅神经症状；鉴定意见书认定陶￥￥￥术后听力障碍考虑为内听动脉的痉挛、栓塞造成的缺血性蜗神经及内耳的损伤，没有医学依据，其认为听力障碍的原因不明，南京医学会持相同观点；陶￥￥￥发生耳鸣症状后，江苏省人民医院及时给予了影像学检查以及营养神经治疗，陶￥￥￥症状有所缓解，即使江苏省人民医院在陶￥￥￥出现耳鸣症状后，组织耳鼻喉科等专科医生检查治疗，其检查和治疗方案与神经外科也是相同的，因此，未进行专科会诊并不会对患者治疗产生不利影响，故鉴定意见书认为江苏省人民医院未及时请专科治疗，从而未能尽最大可能防止进一步听力损害是错误的；鉴定意见对原因力大小的认定没有详细说明，仅仅是表决结果，故关于同等因素的认定结论，没有合理基础。江苏省人民医院因对鉴定意见有异议，申请专家出庭，并交纳出庭费3000元。鉴定专家神经外科主任医师李英斌、耳鼻喉科主任医师佘万东出庭接受了当事人的质询。
另查，陶￥￥￥系安徽省当涂县湖阳镇镇庵村人，农村户籍，自述手术前从事水产品经营十多年，提交了当地村民委员会出具的证明、高淳县淳溪镇王业胜水产经营部出具的证明、道路货物运输驾驶员从业资格证、高淳公安局办理的暂住证等证据，以证明其主要收入来源于城镇经营所得。陶￥￥￥住院治疗三叉神经痛共支出医疗费53716.95元，当涂县农村合作医疗补偿26519元。陶￥￥￥出院后为治疗右耳鸣多次去江苏省人民医院、南京鼓楼医院、复旦大学附属华山医院就诊，共支出医疗费5044.49元。陶￥￥￥主张赔偿的医疗费包括农村合作医疗未补偿的27197.95元和出院后治疗听力障碍费用5044.49元，江苏省人民医院认为27197.95元是治疗原发性疾病产生的费用，不应赔偿，5044.49元江苏省人民医院予以认可。陶￥￥￥主张按城镇居民人均可支配收入32538元计算伤残赔偿金为130152元，江苏省人民医院认为陶￥￥￥系农村户籍，应按农村居民人均纯收入13598元计算伤残赔偿金为54392元；陶￥￥￥主张按每月1500元的标准计算自入院至定残日的误工费36000元，江苏省人民医院对每月1500元的标准认可，但认为误工期限为住院期间和出院后就诊产生的误工时间；江苏省人民医院认为陶￥￥￥主张的营养费标准、住院伙食补助费标准、精神抚慰金数额过高，交通费的认定应以票据为依据；陶￥￥￥在诉讼前自行委托安徽江东司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，支出鉴定费700元，并要求江苏省人民医院赔偿，江苏省人民医院认为该费用系陶￥￥￥扩大的损失，不应由江苏省人民医院赔偿；陶￥￥￥还主张江苏省人民医院赔偿因咨询专家、参加鉴定等产生的误餐费、住宿费、复印费5000元，江苏省人民医院认为陶￥￥￥的该项主张无法律依据；陶￥￥￥主张后续治疗费50000元，江苏省人民医院认为陶￥￥￥的该项主张没有相应的鉴定意见予以证明。
以上事实，有当事人陈述，门诊病历、住院病案、医疗费发票、南京医学会鉴定书、江苏省医学会鉴定书、部分交通费发票等证据证实。
原审法院认为，患者享有生命健康权，若由于医疗机构的过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，则应当对患者承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会、江苏省医学会两级鉴定机构鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。两份鉴定意见书均认定陶￥￥￥术后患有的极重度神经性耳聋与江苏省人民医院进行的微血管减压术有关，系手术并发症，法院予以认定。两份鉴定意见书均认定江苏省人民医院存在的过错有：术前未能明确告知陶￥￥￥手术可能会损伤听力，术后陶￥￥￥出现耳鸣症状后未及时进行检查，诊治措施不够积极，法院予以认定。两份鉴定意见书均认定陶￥￥￥的伤残等级为九级，法院予以认定。
并发症是一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，一般情况是可以预见的。医疗机构在手术前应将可能产生的医疗风险如实告知患者，在手术过程中医务人员应加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，避免并发症的发生，在并发症发生后，医务人员应当采取积极有效的治疗措施，以最大限度地减少并发症的损害后果，防止损害后果的扩大。本案中，医方在手术前未能充分认识到手术可能会导致耳鸣、听力下降，手术后患者出现耳鸣症状，也未能采取积极的诊疗措施，存在过错，故江苏省人民医院应对患者右耳听力损害后果承担赔偿责任。根据江苏省人民医院的过错程度，参考鉴定意见，法院酌情认定江苏省人民医院应对陶￥￥￥的损害承担50%的赔偿责任。
对于陶￥￥￥受到的损失，其主张赔偿的医疗费中的27197.95元系治疗三叉神经痛产生，法院认为，本案主要针对的是陶￥￥￥的术后耳聋，而27197.95元是治疗原发性疾病产生的费用，故对该部分医疗费法院不予支持；对术后治疗耳聋产生的5044.49元，江苏省人民医院无异议，法院予以认定；伤残赔偿金，陶￥￥￥虽系农村户籍，但其主要收入来源是城镇经营所得，而非务农所得，故应根据城镇居民人均可支配收入32538元计算伤残赔偿金为130152元；陶￥￥￥严重的听力障碍是在出院后发现的，故对陶￥￥￥主张的住院期间的营养费、住院伙食补助费不予支持；陶￥￥￥主张的交通费8000元，其在出院后多次到外地就诊，故法院酌情认定交通费为5000元；陶￥￥￥主张的伤残等级鉴定费700元，是在诉讼前自行委托鉴定产生的，并不是必然产生的费用，法院不予认可；陶￥￥￥主张的其他损失费无法律依据，法院不予认可；陶￥￥￥主张的误工费36000元、精神损害抚慰金40000元，陶￥￥￥虽然是九级伤残，但是不分白日黑夜每时每刻存在的严重耳鸣现象致使陶￥￥￥不能入睡，不能驾驶车辆，多次就诊和咨询的结果是治愈无望，使得陶￥￥￥性情焦躁，无法正常工作和生活。听力障碍对陶￥￥￥的身心健康造成较大损害，故法院酌情认定陶￥￥￥的误工期为10个月误工费为15000元、精神损害抚慰金为35000元；陶￥￥￥要求江苏省人民医院预赔付后续治疗费50000元，因该费用并未实际发生，且没有证据证明该费用是必然发生的费用，故法院不予处理，陶￥￥￥可待实际发生后再另行主张。综上，陶￥￥￥的损失为医疗费5044.49元、伤残赔偿金130152元、误工费15000元、交通费5000元，合计155196元，江苏省人民医院应承担其中的77598元以及精神损害抚慰金35000元，合计112598元。据此，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起五日内赔偿陶￥￥￥112598元；二、驳回陶￥￥￥的其他诉讼请求。案件受理费1915元由陶￥￥￥负担950元，江苏省人民医院负担965元，鉴定费5400元由江苏省人民医院负担2700元，专家出庭费3000元由江苏省人民医院负担。
【二审案件】
宣判后，江苏省人民医院不服，向本院提起上诉称：1、本案经过两次医疗损害鉴定，鉴定的结论和责任不同。南京医学会和江苏省医学会不存在隶属关系，现有法律未规定江苏省医学会的鉴定报告的效力高于南京医学会的鉴定报告。原审法院直接采信江苏省医学会的鉴定报告，而置南京医学会的鉴定报告于不顾，明显加重其赔偿责任。2、关于陶￥￥￥的残疾赔偿金问题，陶￥￥￥目前是一侧听力障碍，但该听力障碍不影响其正常工作，一审判决赔偿陶￥￥￥残疾赔偿金不合理。3、陶￥￥￥的伤残等级为9级，根据省高院关于人身损害赔偿的相关规定，精神损害抚慰金应为10000元，且要根据责任大小进行分割。本案中，其只应承担30%的赔偿责任，故应承担3000元精神抚慰金，而一审判决精神损害抚慰金35000元明显不符合相关法律规定。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人陶￥￥￥辩称：1、本案虽经两次鉴定，但即使是江苏省医学会判定对方承担50%的责任，其也不认可。其认为江苏省人民医院应负全责。2、关于残疾赔偿金，其是农村户口的，但是其一直在江苏高淳从事水产业批发，已经好多年，其在高淳水产大市场310号有经营的门市。3、关于误工费，因为这个事其医治了好几年，现在耳朵一直在响，耳鸣导致其睡觉都睡不好，影响工作、影响生活，给其精神上造成极大的痛苦，即使医院赔50万，也弥补不了其精神上的痛苦，请求二审法院驳回江苏省人民医院的上诉。
对于一审查明事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。
经当事人确认，本案二审争议焦点为：1、原审法院判决江苏省人民医院承担50%的责任是否妥当。2、原审法院认定陶￥￥￥的损失数额是否妥当。
关于争议焦点一，本院认为，本案审理中对于陶￥￥￥的伤情先后经南京医学会和江苏省医学会两次鉴定，南京医学会认为医方在医疗过程中存在过错，不能排除与患者损害后果的关联性，原因力为次要因素。而江苏省医学会则认为患者术后出现耳鸣后，医方未及时请相关专科会诊，并行听力学检查及专科治疗，从而尽最大可能防止进一步的听力损害；虽然听力减退是微血管减压术的并发症，属于不可完全避免的医疗风险，但由于医方本身对手术并发症认识不足，在出现耳鸣症状后未能积极处理，对于目前患者右耳听力损害后果也应承担部分责任；并认定医方存在的过错与患者目前右耳听力损害有因果关系，原因力大小为同等因素。一审庭审中，鉴定专家也按规定出庭接受质询，对于江苏省医学会的鉴定进行了论述和说明，在此基础上，原审法院综合上述情况酌定江苏省人民医院对陶￥￥￥的损伤承担50%的责任并无不当。
关于争议焦点二，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。陶￥￥￥术后听力受损，医学会鉴定后认定已构成九级伤残，故原审法院按该伤残等级来认定陶￥￥￥的残疾赔偿金数额并无不当。陶￥￥￥提交的户口本表明其户籍地仍为农村，但其提交的个体工商户营业执照表明其从事水产零售工作，其主要收入并非来源于农业，而是来源于水产品零售，故原审法院按城镇居民标准计算其残疾赔偿金并无不当。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、损失后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素予以综合考虑。由于本案陶￥￥￥因右侧面颊部麻木、牙痛9年余到江苏省人民医院就治，江苏省人民医院对陶￥￥￥施行手术后，陶￥￥￥存在耳鸣、听力下降的伤害，然耳鸣情况严重影响陶￥￥￥的睡眠、生活及工作，术后多次就诊亦无好转，给陶￥￥￥的身心健康造成较大损害，原审法院在综合考虑上述情况的基础上，酌情认定陶￥￥￥的精神损害抚慰金为35000元并无不当。
综上，江苏省人民医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【律师点评】叶春红律师点评
本案的争议焦点主要集中在术前风险告知义务的履行和术后出现并发症医疗机构是否履行了相关注意义务以及治疗义务以及伤残等级的合理性问题。
首先，术后出现耳鸣和听力下降是颅脑手术常见的并发症，轻重不一。江苏省人民医院作为全国性的三甲医院，没有理由对于常识性的问题回避。同时也说明该主治医生没有尽到相关注意义务。
其次，听力损害的发生前出现的耳鸣，医疗机构应当及时引起注意作出诊断和邀请相关科室会诊。及时用药如脱水、扩张微循环，理疗等来及时干预，防止加重导致不可逆的转变。
再次，伤残等级方面，通过医学会处理的伤残等级鉴定比较粗犷，标准不一。对于患方的合理怀疑，法院应当慎重考虑需要进行司法鉴定。就本案来说，患者是单耳出现听力障碍，听力尚存。所以九级伤残基本公平。
最后叶春红律师就本案来说，医学会鉴定基本还是倾向于患方，法院也基本显示弱势公平。由于该并发症，并非常见，一般的医生可能会忽视，另外，即便医生履行了相关注意义务，听力障碍的发生也并非完全可以避免。
