职工疾病与工伤因果关系鉴定申请
个人申请
郑州市劳动能力鉴定委员会：
本人 姓名 ，身份证号 ，是 单位名称 的职工。自 年 月在此公司工作，从事 工作岗位或工种 。
年 月 日进行工伤认定，认定书编号： 。 受伤害的经过（可参照工伤认定书内容）。 具体诊疗过程。经医疗机构诊断为： 工伤伤残部位及程度 。
本人自 年 月 日经 医疗机构名称 诊断患有 疾病名称 。 简述诊疗经过 ，本人认为患有的疾病是由工伤引起的。特申请进行 疾病名称 与 工伤伤残部位及程度 的因果关系确定。
（职工签名）
年 月 日
