| 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 入住区域 | | 床号 | | 照护等级 评估日期 | |
| 服务项目 | 服务内容 | 合计 | |||
| 进食 | A喂食 □ B饮水 □ C食物切碎或搅拌 □ | 提供 项服务 | |||
| 修饰 洗浴 | A漱口 □ B刷牙 □ C洗脸 □ D洗手 □ | 提供 项服务 | |||
| E义齿清洁 □ F口腔护理 □ G梳头 □ H洗脚□ | |||||
| I清洗会阴部 □ J剃须 □ K修剪指（趾）甲 □ | |||||
| L洗头 □ M理发 □ N洗浴 □ | |||||
| 穿（脱）衣 | A部分帮助穿脱 □ B完全帮助穿脱 □ C部分帮助更换 □ D完全帮助更换 □ | 提供 项服务 | |||
| 如厕 排泄 | A提醒如厕 □ B扶助如厕 □ | 提供 项服务 | |||
| C协助使用便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □ | |||||
| 移动 | A协助站立 □ B协助行走 □ C协助上下楼 □ | 提供 项服务 | |||
| D协助使用助步器 □ E协助使用轮椅 □ | |||||
| 压疮护理 | A定时翻身 □ B清洁皮肤 □ | 提供 项服务 | |||
| 物品整理 | A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □ | 提供 项服务 | |||
| C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □ | |||||
| 用药 | A保管药品 □ B发放药品 □ C帮助服药 □ | 提供 项服务 | |||
| 膳食 | A一日三餐 □ B特殊饮食 □ C送餐 □ | 提供 项服务 | |||
| 洗涤 | A衣物洗涤 □ B被褥洗涤 □ C尿布洗涤 □ | 提供 项服务 | |||
| 其它 | A物品清洁、消毒 □ B预防保健 □ C社交娱乐 □ | 提供 项服务 | |||
| 约定服务 | | | |||
| 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 | |||||
| 注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3．“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 | |||||
| 乙方姓名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 入住部门 | | 床号 | | 照护等级 评估日期 | |
| 丙方姓名 | | 与老人关系 | | ||
| 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 | |||||
| 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 | |||||
| 现服药情况 | |||||
| 注：1．乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2．在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 | |||||
| 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 入住区域 | | 床号 | | 照护等级（首次） 评估日期 | |
| 变更事项 | 变更后的状况 | 变更后签章 | |||
| 照护 等级 | 第一次变更 照护等级 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | |||
| 第二次变更 照护等级 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | ||||
| 付费 标准 | 第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | |||
| 第二次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | ||||
| 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 入住区域 | | 床号 | | 照护等级（首次） 评估日期 | |
| 变更事项 | 变更后的状况 | 变更后签章 | |||
| 照护 内容 | 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | |||
| 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | ||||
| 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 入住区域 | | 床号 | | 照护等级（首次） 评估日期 | |
| 变更事项 | 变更后的状况 | 变更后签章 | |||
| 外出 约定 | 第一次变更： 1．乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | |||
| 第二次变更： 1．乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | ||||
| 委托 发放 外配 药品 约定 | 第一次变更 1．乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2．甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | |||
| 第二次变更 1．乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2．甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。 | 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 | ||||
