胳膊外伤切开复位致桡神经损伤的责任问题
案情回放
2010年4月2日，李某因外伤后左肘疼痛、活动受限1天而入住某人民医院。查体示：左臂肘关节肿胀、畸形、压痛，可及异常活动及骨擦感，伸腕活动正常，伸指活动正常，虎口区感觉正常。X线摄片示：左侧肱骨髁骨折。某人民医院拟为李某实施左尺骨鹰嘴截骨+左肱骨髁骨折切开复位内固定术。4月6日进行术前谈话，某人民医院告知李某术中及术后可能出现周围神经损伤肢体瘫痪、修复后神经功能不恢复等手术风险及并发症，李某表示理解并签署知情同意书，同意进行手术。4月7日某人民医院为李某实施臂丛麻醉下左肱骨髁骨折切开复位内固定术，术中：取左肘后正中切口，长约12厘米，逐层分离于内侧游离出尺神经并保护，两侧分离肱三头肌，暴露肱骨远端，术中见肱骨远端成粉碎性骨折；直视下复位各骨块，髁间用一枚小AO空心钉固定，内外侧分别用史塞克肱骨远端钢板螺钉固定骨折块；CB机透视骨折复位固定良好。术后给予抗炎补液及对症治疗。4月8日X线摄片示：左肱骨远端骨折术后，内固定中，位线可，关节在位。4月9日，李某自述感觉左手虎口轻度麻木，4月10日，李某上述感觉仍存且手腕及手指伸直不能，故某人民医院考虑有桡神经损伤可能。4月12日，某人民医院给予加用“弥可保”药物治疗。因某人民医院认为李某神经损伤可能需要较长时间恢复，故医嘱其出院后继续康复治疗。4月14日李某出院，出院时情况：左侧桡神经麻痹、虎口区麻木、垂腕。之后，李某持续在某人民医院处及某大学附属医院、上海市某区中心医院等医院门诊检查及康复治疗。2010年5月27日，某人民医院肌电图检查示：左侧正中神经、尺神经、肌皮神经、腋神经部分性损害可见神经再生；左侧桡神经完全性损害。2010年6月1日，某人民医院超声检查提示：左侧桡神经上臂段近肘部和桡神经深支部分段（2处）提示损伤变性表现，但是未见明显撕裂；上臂段的桡神经部分神经束内见少许疤痕；左侧桡神经周围未见明显疤痕和骨片残留；左侧桡神经浅支回声基本正常。2010年7月19日某人民医院复查肌电图提示：左侧桡神经部分性损害（食指固有伸肌、拇长伸肌完全累及），可见神经再生现象。2010年7月26日某大学附属医院肌电图检查示：左肘部骨折处桡神经部分损伤电生理表现。2010年8月10日某人民医院超声检查提示：桡神经主干和深支肿胀长度均减少，并可见少许血流信号。2010年10月26日某人民医院超声复查提示：较上次检查相比明显好转。
首次鉴定结论
根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本病例不属于医疗事故。其分析意见认为：患者系外伤性左肱骨远端粉碎性骨折，具有手术指征，院方的手术入路及手术方法选择得当，术后X线摄片显示术后骨折复位良好；患者术前无桡神经损伤症状及体征，所以术后出现桡神经损伤症状与术中牵拉有一定关系，此为手术难以完全避免的并发症，目前损伤的桡神经的功能已大部分恢复，对以后的影响有限；患者左肘关节功能障碍与骨折部位及骨折的严重程度有关，与院方的手术没有因果关系；院方在诊治过程中存在一些不足，如术后病情观察不仔细，术后三天的病程记录没能准确地记录患者桡神经损伤的客观情况，麻醉单与手术记录反映的手术者不一致，术后对患者肘关节功能锻炼的指导不够，但这些不足与患者的桡神经损伤之间没有因果关系。
再次鉴定结论
根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，原、某人民医院涉案医疗争议不构成医疗事故。其分析意见认为：患者为外伤所致左侧肱骨髁间粉碎性骨折，医方诊断明确，行切开复位内固定术有手术指证，术后骨折端复位满意；患者术后出现左侧桡神经损伤的症状体征，多次肌电图检查证实，此系手术中为暴露骨折端牵拉周围组织所致，为目前手术技术难以完全避免的不良后果；经现场医学检查，患者目前左肘关节屈伸功能受限，这与骨折本身、术后组织粘连及功能锻炼等诸多因素有关，与桡神经损伤无关（该区域桡神经损伤与前臂、腕部活动相关，与肘关节活动无关）；医方存在病案记录不够仔细、严谨的欠缺，但与患者目前的状况无因果关系。根据送鉴的肌电图检查报告显示，李某桡神经损害包括桡神经深支和浅支，其之所以难以避免，是与神经所在部位有关，并非某人民医院手术不认真、不细致造成。
