司法鉴定质证意见
尊敬的审判长、审判员、书记员：
您们好！
湖南梁文律师事务所依法接受刘**诉湘潭市**医院医疗纠纷案原告刘**的委托，指派本人担任其诉讼代理人，我现就湘雅二医院司法鉴定中心[2012]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》发表如下书面质证代理意见，供审查时参考，望采纳。
一、本案属药物中毒还是药物过敏是医患双方争执的一个焦点，也是认定医方过错程度的关键之一。该鉴定意见书“分析说明”第1条“被鉴定人……治疗过程中使用了……等抗生素抗炎治疗，发生药物过敏，诊断大泡性表皮松解型药疹”，但对为什么认定为“药物过敏”而不能认定为“药物中毒”未进行任何说明，明显证据不足，理由不充分，析理不清。更何况，现代药理表明，头孢匹胺的不良反应有皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏等，严重不良反应有急性肾功能衰竭等严重肾功能障碍、间质性肺炎、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征等；哌拉西林钠他唑巴坦钠常见不良反应有皮疹、瘙痒、血小板减少、发热、斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹等。原告入院时体温正常，使用头孢匹胺三天后，出现原因不明的发烧，且细菌检验无细菌与真菌生长，至哌拉西林钠他唑巴坦钠使用过程中一直存在发烧，继而出现皮疹、瘙痒、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏、口腔炎、结膜与鼻腔出血、肾功能衰竭加重、呼吸困难、胸腔少量积液、胸部X光片异常、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征、贫血等，完全符合典型的药物严重不良反应症状，而非典型的药物过敏反应。现代医学又表明，应用第三代、第四代头孢菌素后因其可将体内正常有益细菌杀死，易发生菌群失调、引起二重感染等，长时间应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠极有可能发生菌群失调、引起二重感染。本案中，医方在未检测出细菌与真菌后依次连续应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠25天一直未停药，患者皮肤一出现水泡，极短时间内就出现败血症，创面分泌物检测出臭鼻克雷伯杆菌，血培养检测出金黄色葡萄球菌，完全符合菌群失调与二重感染特征。
二、用药的合理性，既包括用药的时长，还包括用药的剂量、频率等，后者更重要，关系到用药安全。医方用药是否剂量过大是本案医患双方争执的焦点之一，也是衡量医方是否存在过错的关键之所在，然而，该鉴定意见对医方此方面的行为未进行任何评判与说明，明显存在遗漏。尤其是，《抗菌药物临床应用指导原则》明文规定，肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则为尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法；肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能；药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用，经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。注射用氨曲南的说明书明示，病人有短暂或持续肾功能减退时，宜根据肾功能情况，酌情减量。对肌酐清除率小于10～30ml/(min.1.73m2)的肾功能损害者，首次用量1g或2g，以后用量减半；对肌酐清除率小于10ml/(min.1.73m2)，如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间为6、8或12小时。哌拉西林钠他唑巴坦钠的说明书明示，疗程为7－10天。对于肾功能不全患者，推荐的用量为肌酐清除率（毫升/分）：>40-90 每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g；20-40 每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g；<20 每次2.25g，每8小时1次，每日总量6g/0.75g；本品含钠，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平；血液透析的患者，除医院获得性肺炎外，其他所有适应症的最大剂量为2.25 g，每12小时一次。头孢匹胺说明书也明示，本药用于重度肝肾功能障碍病人时，应慎重给药，因本药可持续保持血中浓度，故须减少剂量或延长给药间隔；急性肾功能衰竭等严重肾功能障碍(<0.1%)定期检查肾功能，密切观察，发现异常时，应停药并进行适当处置。原告刘岳峰是依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，医方使用头孢匹胺每天达2g，哌拉西林钠他唑巴坦钠每次使用4.5 g，有时一天使用3次，连续使用16天，是否用药刘量过大？是否违反医疗卫生法规与操作规程?在本案至关重要！
三、该鉴定意见书“分析说明”第2条“被鉴定人……中性白血球比值为82.9%，19日出现体温升高，20日有咳嗽，说明有潜在性感染，内瘘术前使用抗菌药有指征。……体温稍有升高，伴有咳嗽，使用抗菌素治疗有指征”，这一分析说明明显违反医疗法规与起码的科学常识，析理理由不充分。
1、医学上的感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应，其血液学症状包括白细胞增多等，其主要表现是机体的体温升高超出正常的体温界限，口腔温度>37.8℃或直肠温度>38.2℃或简单地体温高于每天的正常变化值。.实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌，真菌，病毒和分枝杆菌的分离培养，全部血球计数和抗体滴度的测定等。中性粒细胞是血常规化验其中的一项，一般情况下此项升高分为三种情况：一是体内有细菌感染，白细胞总数伴中性粒细胞均高于正常值很多，临床多根据病情采用对症的抗生素治疗；二是体内有病毒感染，白细胞总数不高或者略高于正常伴中性粒细胞也略高于正常，临床多采用抗病毒治疗；三是机体有过敏的时候，中性粒细胞略高伴嗜酸性细胞异常增高。发热的原因也很多，发热并不是感染的唯一结果。同时，咳嗽的原因也很多。因而，该鉴定意见说存在潜在性的理由不充分。
2、原告2011年4月18日血常规检查，中性粒细胞比值为82.9%，稍增高，但是白细胞总数仅5.9ｘ109/L,完全正常，因而，即使原告存在感染也不是细菌感染，而是病毒感染。
3、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）规定，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。医方缺乏细菌与真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，应为病毒性感染物。同时，医方2011年4月19日早晨8点就开始使用头孢匹胺，而据医方的三测单记载患者晚上才出现低烧，且医方考虑使用头孢匹胺的理由却是怀疑患者有痛风病。更何况，医方2011年4月24日对患者进行血培养未发现细菌无真菌生长，使用抗菌药有何意义与作用？要抗什么菌？因而，该鉴定意见认为患者具有使用抗菌药指征，毫无依据，且违反《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。
四、该鉴定意见书“分析说明”第2条既然认定了医方用药时间偏长，存在失误，但是，这一失误会造成怎样的后果？是否会导致药物中毒？是否会引起周围神经炎？对患者的损害后果有多大的参与度？未作任何评判与说明，明显存在遗漏。
五、该鉴定意见记载，患者2011年4月23日出现畏寒，发热，体温38.90C；患者2011年4月25日，咳嗽，呕吐，体温380C；患者2011年4月28日体温37.20C，诉自觉下肢麻木；患者2011年5月4日稍感四肢麻木，诉近来鼻出血，量不多……，这一切是什么原因引起的？是否存在医方认定的肾功能不全引起凝血功能障碍？是否与头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠的不良反应或中毒有关？鉴定意见未作任何评判与说明，明显存在遗漏！
六、该鉴定意见书“分析说明”第5条“大泡性表皮松解型药疹，主要是累及表皮，周围神经一般在真皮内。病历记录中反应刘岳峰在药疹发生前曾有四肢麻木的出现，根据以上分析，其周围神经炎与大泡性表皮松解型药疹没有必然关系”，存在理由不足，析理模糊，不具排他性与唯一性。
1、表皮坏死并产生坏血症是否会损及真皮影响周围神经？
2、四肢麻木是周围神经炎唯一的症状？其他疾病是否也会出现四肢麻木？使用头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠导致维生素B缺乏是否会出现四肢麻木？
3、周围神经炎虽然与大泡性表皮松解型药疹没有必然关系，是否存在间接关系或偶然联系？
七、引起周围神经炎的原因很多，药物中毒是一个重大原因。医方违规使用抗菌药是否与患者的周围神经炎存在因果关系，该鉴定意见对本案至关重要的关键事实未作任何评判与说明，是明显的遗漏，也无法排除医方的过错与责任，此鉴定简直是一个无为的鉴定，无根的鉴定，无力的鉴定！
八、该鉴定意见书“分析说明”第4条与“鉴定意见”部分“医方未尽到告知义务的过错，对病情的发展与控制有一定的影响，应承担30%的责任”，这明显不规范。
1、委托事项为参与度鉴定，而鉴定意见为责任承担，明显不符。同时，鉴定机构直接代替司法机构对案件进行责任确定，明显越权。
2、“对病情的发展与控制有一定的影响，应承担30%的责任”，是对什么病？是慢性肾炎与尿毒症还是周围神经炎或大泡性表皮松解型药疹与败血症或所有疾病？无法确定。
基于以上事实与理由，湘雅二医院司法鉴定中心[2012]临鉴字第843号《司法鉴定意见书》对本案的事实存在遗漏，析理不明，分析不清，又违法医疗法规与起码的医学常识，鉴定结论不但理由不充分且与委托事项不符，还不具有排他性与唯一性，依法不能作为认定案件的依据，应根据民事诉讼证据的相关规定退回原鉴定机构进行补充鉴定或重新鉴定。
我的代理意见完了，望采纳！
谢谢！
罗 启 明
2013年3月14日
