一、案情简介


某县化肥厂职工金某在工厂大修期间，与同班组工人清洗冷却盘管污垢，在操作时违反企业有关的岗位纪律，与他人说笑打闹，不慎碰翻盛硫酸之容器，人也随之掉入冷却水池内，致使溢出的硫酸溅落在金某的身上。工友们将其从水池中拖出，由企业派车急送县人民医院抢救，所幸池中之水帮了大忙，使落在金某身上的硫酸得到了稀释，才不致当即致其于死地，但烧伤面积仍达50%。住院15天，在伤情得到基本控制的情况下，医院决定为其进行植皮手术，并把植皮手术的详细方案、要求和目的告诉患者。金某对此表示拒绝，提出转院，回家庭所在地的乡卫生院继续治疗。转入乡卫生院治疗10天时，病情急剧恶化，在送往沈阳中国医科大学的途中，抢救无效而死亡。


金某所在的企业已经以全体职工为被保险对象统一向县人民保险公司投保了团体人身意外伤害保险附加住院医疗险，金某伤害事件恰好发生在保险期限之内。于是金某死后，其家属在厂工会主席的陪同下，持有关索赔所需的单证到保险公司索要保险金。


二、对本案的几种处理意见


接到索赔报告时，保险公司内部分歧较大，形成了几种相互对立的意见。


（一） 关于死亡给付责任。


1．金某是在工作时间发生意外伤害事故死亡的，按国家有关劳动保险的文件规定，他的家属会得到丧葬补助费和抚恤金，保险公司不应再给付保险金。


相反的意见认为，保险是一种合同行为，既然金某所在企业为全体职工向保险公司投保了团体意外伤害保险附加住院医疗险，那么保险公司就应履行对被保险人的死亡给付责任。劳动保险、损害赔偿、人身保险是三个不同的法律范畴，被保险人家属由企业根据有关法律给付丧葬费和抚恤金不能成为保险免责的理由；同理，被保险人参加人身保险也不能成为否定受害人家属享受劳动保险的理由。本案尽管金某所在企业给付其家属丧葬费和抚恤金，但不可以此否定其家属对保险金的受益权。


2．金某所在企业制定了包括“不准职工岗上说笑打闹”在内的“上班三做到，岗上八不准”的厂规厂法，并通过多种形式诸如新工人入厂教育、班前会上强调、出板报、张贴悬挂等，让工作铭记在心，变成自觉行为。金某想必对此是非常清楚的，但却明知故犯，其故意的性质十分明显。故意与意外是相互排斥的，如果伤害的发生属于故意，就必须不属于意外。因此，本案事故不是保险责任事故，但对自身的伤害绝对不存在着故意的动机，在说笑打闹时，他无论如何也不会想到这会导致自己的惨列。他跌入池中被硫酸烧伤，属于应当预见到而因为疏忽大意而没有预见到以致发生意外伤害的行为，是心理危机因素造成的，构成了意外伤害，属于保险责任。


3．金某的县人民医院经过半个月治疗，病情稳定，闯过了休克关和感染关，进入了恢复期，需进行植皮手术，却遭到他本人拒绝。在转入条件较差的乡卫生院的继续治疗过程中，限于技术力量有限，卫生条件较差，使患者因意外致伤后并发严重感染而死亡。从保险事件因果关系来分析，金某的死亡是由于他拒绝接受良好的治疗而造成的，增加了危险程度，构成非合同风险，超出了保险责任范围，所以保险公司不负死亡保险金给付责任。


相反的意见认为，金某在县医院拒绝做“植皮手术”并不是拒绝治疗，当时他所以要求转入乡卫生院治疗，可能是考虑守家待地，家属探望比较方便，医生也比较熟悉。再说小医院、下一级医院并非就比大医院、上一级医院差，有些病大医院治不好，却在小医院被治好；有的大医院虽雄居要地却默默无闻，有的小医院地处偏僻却闻名遐迩。应该看到对伤病的治疗以及药物在治疗中的作用，在病人的生理过程中是个复杂的过程，除了医疗设备、技术力量外，还有护理、病人积极配合、病人体质等多种因素制约.病情转为稳定后,即使在大医院也不排除反复的可能,病情稳定又急剧恶化最后抢救无效而死亡的例子，在大医院也是很多的。因此，不能以被保险人“转院治疗”“拒绝植皮术”作为拒付保险金的理由。且保险公司无论是条款还是实务都只有在被保险人要求高档医疗服务时必须经保险人同意的规定，而金某要求低档次保守治疗没有违背医疗保险条款规定。


4．上述几种针锋相对的意见都不对，应该给付金某部分死亡保险金。金某在县人民医院住院15天，伤情得到控制，进入恢复阶段，可以确定此时为症状固定。因为若金某接受行植手术，并且手术成功，保险人应按伤残程度给付保险金。所以，保险公司可按行植皮手术前依伤残情况给付死亡保险金。参照《中国人民保险公司人身意外伤害残疾给付标准》，烧伤面积50%为大面积烧伤，应给付80%死亡保险金。


（二）关于医疗费给付责任。


1．既然不属于意外伤害责任，也就不存在医疗费给付的问题。


2．给付医疗保险费。一种意见是，只要被保险人的医疗费用（包括县乡两级医院治疗）没有超过合同约定的最高限额，就应全数给付。因为在乡卫生院治病，费用要低于县医院，这对保险公司是有利的。另外，乡卫生院也是治疗的合法机构，患者有选择医院治疗的权利。另一种意见是，乡级卫生院不符合合同条款的约定，不能以感情来代替法律，所以只有在县医院住院的医疗费用才能在保险合同约定的金额内予以给付。


三、对本案几种处理意见的评价与分析


本案中持肯定的观点基本上是对的，即本案属于意外伤害事故，保险公司应按合同定给付死亡保险金和医疗费。


1．给付死亡保险金全数，其支撑观点是《关于死亡给付责任》争议中的肯定意见。


2．给付不超过约定金额内的在县医院就治疗的医疗费。在附加医疗保险条款第二条中规定：“被保险人在向保险公司申请医疗、医疗费给付时，须提供伤害事故证明以及县以上（包括县）医疗诊断书和医疗、医疗费收据”。这说明，给付医疗保险责任必须是县级以上医疗机构，或者说，只有在县级以上医疗机构治疗，保险公司才能在不超过保险金额范围内负医疗给付责任。