保全措施申请书

　　×××工商行政管理局经济合同仲裁委员会：

　　我单位与＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿经济合同发生纠纷，涉及（标的）＿＿＿，根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第２４条的规定，特请你会采取＿＿＿保全措施。如果因采取保全措施造成财产损失，由我单位承担责任。

　　申请人：
　　法定代表人：
　　代理人： 
　　一九 年 月 日
　　（印章）

　　颁布单位：国家工商管理局
　　颁布日期：１９８６