患者XXX,女,26岁,因“发热伴头昏1天”至某一级医院门诊就诊。体格检查：体温38.3℃，咽红,心肺未见异常。血常规：白细胞4.4x10^9/L，中性粒细胞76.9%。诊断为上呼吸道感染，予以阿奇霉素，氟罗沙星等抗感染治疗。
次日22:40因仍发热复诊，疑为伤寒，予头孢噻肟纳、地塞米松等治疗。第3天20:10因仍发热再次至医方急诊，胸片示：两肺未见活动性病变；B超检查示：肝、胆、脾、胰检查结果正常。诊断为发热待查，予补液及左克、聚安洛韦及地塞米松等药物治疗。第4天晚因“发热4天，咳嗽、咯血1天”再次至医方急诊，患者当月因头昏晕倒2次，神志不清1－2分钟，伴寒颤，双上肢抖动，收住呼吸内科。入院体格检查：体温36.3℃，心率98次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤无发绀，右肘、左髂部有紫斑，双肺呼吸音粗，可闻及左肺尤多，剑突尤多，剑突下压痛。血常规示：白细胞3.4x10^9/L，中性粒细胞77.4%，血小板58x10^9/L；血钾3.47mmol/L；肾功能正常。初步诊断：发热待查：(1)肺部感染；(2)肺结核；(3)肺出血-肾炎综合征；(4)结缔组织病。于抗感染、止血、吸氧等治疗。
第5天0:20，患者入院后咯血性泡沫痰约100mL，胸部CT检查提示两肺实变等，SpO295%。诊断：重症肺炎。医方告知患者病重，并予丙种球蛋白、垂体后叶素等药物治疗，吸氧3L/min，并监测心电、血氧饱和度。3:00，SpO296%，甲基泼尼松龙40mg静脉推注。血气分析：pH7.35，氧分压(PO2)82mmHg，二氧化碳分压(PCO2)34mmHg。8:30，患者咯淡红色泡沫痰约350ml，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在温啰音，予他唑仙和阿奇霉素抗感染。11:00患者呼吸困难，SpO287%，血压94/47mmHg，予面罩吸氧8L/min，用升压药，复查白细胞1.9x10^9/L，中性粒88%，血小板24x10^9/L，行骨髓穿刺检查。14:00,SpO2进行性下降,PO242mmHg,天门冬氨基转移酶明显升高,于气管插管,呼吸机辅助呼吸。气管插管后吸出大量血性泡沫痰,SpO2无明显改善,至14:30心率变慢至40次/分,予肾上腺素反复静脉推注,无好转;15:10,心电图呈一直线,宣告死亡。

双方争议:

患方认为
医方在诊疗过程中,违反抗菌药物使用原则、首诊负责制、危重患者管理制度,延误了治疗和抢救;医方使用的药物“左克”,导致患者药物中毒,患者死亡是由于医方过错造成的。

医方认为
在诊疗过程中未违反医疗常规,诊疗措施合理,不存在过销,患有死亡原因为重症肺炎,与医方诊疗行为无关。

市级鉴定

该患者首次就诊,按“上呼吸道感染”处理,因体温不退多次在门诊诊治。第3天全胸片提示两肺未见活动性病变,腹部超声检查提示肝、胆、胆总管、脾、胰检查正常;第4天因“咳嗽、咯血1天”自医方呼吸科,胸部CT提两肺广泛性实变,血常规提示“三系”明显下降,诊断为重症肺炎,经吸氧、抗感染等治疗,病情无好转,并发多脏器功能衰竭死亡。
医方所采取的诊疗措施合理,未违反常规、规范。患者死亡原因为重症肺炎,药源性损害依据不足。
根据《医疗事故处理条例》,本例不属了医疗事故。

省级鉴定

“重症肺炎”诊断成立。该患者起病早期症状、体征隐匿,而进展迅速,很快出现呼吸衰竭、肝损害、血小板减少享严重并发症。患者死亡是疾病发展的结果。
医方的医疗行为(包括用药)未违反相关法规及医疗常规,抢救措施积极、合理。
根据《医疗事故处理条例》,本例不属于医疗事故。

笔者意见
重症肺炎的死亡率高达40%。该患者起病急骤,病情发展迅速,抗感染治疗效果不明显,很快导致多器官功能衰竭而死亡。根据患者的发病过程、临床表现及一系列的实验室检查,早期诊断确实困难,但医方的抗感染措施已到位,医疗后为无过失。

主要教训
该病例在临床工作中比较少见,虽然在诊断和治疗上没有违反诊疗护理常现、规范,但我们应受吸取的教训在于:对一个原因不明的感染性疾病的患者,始终要保持高度警惕,严密观察,跟踪检查,认真会诊讨论,采取积极应对与防范措施,对其预后要从重、从坏,充分后计并向患方告知。