×××人民法院、×××人民检察院
　　共同赔偿决定书
　　（供人民法院办理共同赔偿案件时用）

　　（××××）×检法赔字第××号

　　赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院和×××人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和×××人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。

　　经本院和××××人民法院查明：……（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。

　　本院和×××人民法院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

　　……[写明决定结果。分两种情况：

　　第一，决定赔偿的，表述为：

　　赔偿……（赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

　　第二，决定不予赔偿的，表述为：

　　对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。]

　　如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。

　　××××人民检察院 ××××人民法院
　　（印章） （印章）

　　××××年××月××日