公共服务券的提供及其规制——以医疗券为例
发布日期：2011-11-29 文章来源：互联网
【出处】《国家行政学院学报》2011年第3期，发表时有删减，引用请以正式发表文本为准
【摘要】政府开始越来越多地采用券的方式来提供公共服务。一般而言，这种公共服务券带有政府购买服务的性质。进而，这种新型的服务方式改变了公民与政府之间的传统关系，要求政府针对服务使用者、服务提供商进行相关规制。
【关键词】公共服务券；医疗券；规制
【写作年份】2011年
【正文】
一、问题的提出
当西方著名教育学者弗里德曼提出教育券的设想之后，在美国、英国等国家便开始在教育领域推行了教育券制度，随后这种类似于教育券的方式又得以蔓延并被推广至其他领域，例如在一些公共服务领域中也开始以这种“券”的方式推行各种服务，如医疗、食品、住房、运输、幼儿保健等领域。[1]
近年来，在我国很多地区开始推行以券提供的服务，如教育券、医疗券、公共服务券等。这些以券推行的服务，多为地方政府改革创新的一种方式，承载着诸多美好的理想与制度设计，但同时也遭受着各种质疑。如这种券制服务是否可以实现公共资源的公平分配？券制提供的服务是否足够优质？等等。以医疗券为例，根据媒体的相关报道，在中国最早出现于2006年的河北桥东区，当时的名称为“医疗消费券”，此后据不完全统计，山东济宁、重庆市双桥区、浙江嘉善、浙江杭州、浙江余杭、香港、澳门等地都出现了这一制度。究竟这项制度与教育券有何关联？是否采用这种制度创新的方式就能够给医疗改革带来一缕春风？医疗券的运行又需要哪些政府规制？这恐怕需要我们从法学的视角加以审视，以此为个案，或可对公共服务券的整体制度架构有所启迪。
二、政府规制对象：何为公共服务券？
“公共服务券”是指政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券。此时，有资格接受服务券的个体，可以在政府指定的机构消费服务券，各个指定的服务机构来接受这些服务券并可从政府那里获得一定的资金补贴。这是最为一般的对于公共服务券的描述。那么，这种公共服务券的引入及其在当下中国的发展现状究竟如何？这恐怕需要在这里稍微笔墨，因为毕竟这项制度在中国依然是一种新兴事物，由此可能并不为人所熟识。
（一）公共服务券的引入及其本质
谈及公共服务券，必然会提及教育券。2002年浙江长兴推行的教育券可以说是中国公共服务券制度的先例。教育券的引入在于将民办学校引入教育市场，以增强教育领域的竞争机制。从其渊源来看，其最早发端于美国经济学家弗里德曼提出的“教育凭单计划”，弗里德曼希望借此消除传统公共教育财政存在的体制弊端，以达到利用市场机制改善公立教育系统的目的。此后，教育券实际上在美国的运行并不理想[2]，但它被推而广之至各个领域。由此可见，这项制度源自于美国法。因此，对此美国学者围绕券的性质已经有所讨论。如有学者认为，“券是赋予个人选择自由选择既定服务与物品的一种补贴形式”。[3]亦有学者认为，券在作为公共服务分配的一种手段时，私人消费的产品与选择是私人的，但财政全部或者说几乎全部是公众的。[4]
对于券性质的精准确定或许较难做出，因为券的种类多种多样，不同的券可能具有迥异的性质，但是我们却可以做出对公共服务券共性的某些描述，即：（1）券赋予了个人购买权或选择权（直接或间接）；（2）券可能以消费或者税收补贴的形式加以表现；（3）券往往有固定的限额；（4）券往往规定有既定的消费者与使用者；（5）券制服务的目的在于引入竞争，提高效率。[5]
进一步，在此基础上，公共服务券与教育券具有一定的差别。这种差别最主要的表现在其使用主体，对于前者，使用主体一般为成年人，而后者的使用对象多为儿童，进他们可能不具有选择自主权，这是公共服务券与教育券之间的最大差别。同时，从行政机关的规制角度来看，券制服务在其本质上属于一种“负有条件的给付”，即它通过政府的财政补贴以促成最低限度的服务提供，但却往往具有一定的条件，如只能到指定的机构接受服务，或者接受指定的服务。
（二）公共服务券的制度架构——以医疗券为例
基于各种券所要实现的目的不同，其所具有的效果可能也并不相同。由此，实际上对于券的整体制度架构会因由这些具体内容而有所差别，此处我们依然选择了其中的一种类型，即医疗券作为讨论的个案。作为其中的一种券制服务，医疗券的批评更多，因为实际上没有哪一个国家的医疗市场是简单的，同时消费者医疗服务的成本和质量又不甚了解，消费者评判服务质量又存在诸多困难，且购买行为缺乏经常性，[6]因此使用医疗券是否能够实现其应有目的是各国推行医疗券制度的实践中时而会发生的问题之一。
1. 医疗券的规制主体
在实际的运行中，其监管主体也是依其具体项目的不同有所不同。例如，存在着由财政局、民政局、卫生局等分别监管的情形。以江西省医疗券的制度运行为例，其实际的监管主体为：
依据这样的流程，由卫生厅、财政厅来制定服务券的宏观监督管理，进而，街道办事处与乡镇政府负责辖区内人群的调查摸底、分类统计和服务券发放对象的确定，负责服务券的申领、发放和宣传工作；最后，由社区卫生服务机构来提供服务。在这样的监管流程中，街道办事处与乡镇政府实际上负责医疗券的领受者是否符合相关资格的调查。
2. 医疗券的服务对象
从当下中国各地的医疗券服务对象来看，其服务对象也大有不同。如下图所示：
从图表中我们可以看出，在绝大多数地区，医疗券的服务对象都相对属于社会的弱势群体，只有在香港与澳门，其针对的是永久性居民，意味着它可以适用于当地的所有群体。之所以选择社会弱势群体作为医疗券的主要使用对象，与我国的医疗改革方略有关，也就是说这些群体往往是实践中基本医疗卫生服务水准较低的群体，因此这也成为了政府购买服务的重点之一。
3. 医疗券的使用条款
对于医疗券而言，其负有实现医疗资源的有限配置及其分配正义的功能，进而政府一旦介入医疗市场，多数情况下其会追求一种最低限度的健康权益的维护，在这样的背景之下，如何使用医疗券？或者说如何让医疗券“好钢用于刀刃之处”，这是医疗券制度架构中最为关注的问题之一。
从以下并不完全的列举之中，我们也可以看出在各地的医疗券制度规范架构中，都极为强调医疗券的正当使用。
具体来看，这些条款主要包括：（1）医疗券的使用地点，一般为指定机构；（2）医疗券的使用范围，即使用医疗券可以享受到的医疗服务；（3）违规条款：包括是否可以兑换现金等内容。
从具体的条款规定来看，并非所有的医疗券规范都规定了违规条款，实际上特别是在很多刚开始推行医疗券的制度的地区，对于违规条款并未加以强调。
（三）被“异化”的公共服务券
从上述理论与实践来看，公共服务券原本所承载的主要理念在于通过政府引入市场化手段，实现公平竞争，在本质上属于一种“政府购买服务”的民营化行为。但是从当下中国的制度运行来看，实际上我们可以看出，很多情形之下，这项制度的运行发生了某些“异化”。也就是说，更多情况下，公共服务券的发放被认为是一种“福利”，是一种免费的性质。例如，在很多地区，特别是当那些服务券的使用者为妇女、儿童、低收入群体时，我们在上文的论述中也可以看出，其监管主体可能是以推行社会救助与福利政策为主要职能的民政部门，而其相关规定等也更为强调此项服务所具有的福利性质。至于已经出现的少量由医疗机构主动发放的医疗券，则更是属于一种消费券的性质。
在此背景之下，医疗券是否可以发挥其原本的提高效率、引入竞争等作用更加值得商榷。在多数推行医疗券或者其他公共服务券的政府看来，券制服务更强调其所发挥的“制度创新”以及“改革推动”功能，同时也承担着提高居民健康意识等其他功能，从目前来看，其应当发挥的核心功能尚未得以充分发展。
三、公共服务券规制的核心：服务使用者与服务提供商
“所有的券项目都伴随着规制……当然对于券的规制可能比直接给予现金的补贴受到较少的规制。”[7]不论是教育券的使用者，抑或医疗券的使用者，都需要到指定的服务机构，并且只是在指定的项目上可以使用该券。进而，对于公共服务券而言，政府规制及进行相关法治建构的核心便在于规范“服务使用者”与“服务提供商”。以医疗券为例，基于医疗市场自身的不确定风险性，政府需要介入市场，而医疗券就是其中形式之一，政府通过医疗券试图引入医疗市场的竞争并实现最低限度的医疗提供。进而，政府往往会基于有限的医疗资源分配来预先设定相关资格，并可能会设定较多的使用条款来限制医疗券的使用，在此基础上进一步对医疗服务提供商加以服务质量上的监管。
（一）针对医疗券使用者：普遍服务抑或特定资格？
如果我们试图将医疗券或者其他医疗券推广成为一种“普遍服务”，这似乎很难，尽管基于某种社会公平正义的诉求我们可以做这样的假设。以医疗券为例，倘若将其推广至整个医疗保健市场，则会产生的这样的问题，医疗保健市场本身就是包含多种项目在内的，一旦将医疗券推向其他医疗保障项目，医疗券应当平均分配抑或按需分配？因为实际上基于年龄、身体健康以及经济条件的不同，实际上对于该券的需求也并不相同。如何实现其中的权利平等？抑或只是产生了某种新的不平等呢？这些问题恐怕都难以确定。进而，实际上在医疗券的发放中，事先确定一定的资格往往是各国更乐于做出的可行规定。
例如，上文表2所列示的，各地都有着较为具体的医疗券使用对象之规定。从具体的实施来看，如浙江省嘉善市，是按照每月确定一次的方法来考察医疗券的享受对象资格的，原则上享受医疗券服务的对象为城市最低生活保障对象。由此，我们便可推论认为，确定该地城市最低生活保障户的资格认定便适用于医疗券的实际认定之中。进一步，享受城市最低生活保障的资格确定又可能存在何种问题呢？按照城市低保的确定流程，往往会经历居委会调查，街道办事处审核最终报民政局批准这一环节，在这一环节中居委会扮演着重要的角色，它可能是直接的调查主体，进而一旦居委会核实其不符合低保户认定标准则会取消该居民的申请资格，这也会转而影响到医疗券的资格问题。在这环环相扣的行政过程之中，信息的传递便极有可能在其中发生失调现象，进而如何确定通畅的信息流通渠道是在资格确认环节所需要关注的问题之一。
此外，不同于传统的行政法律关系，由于医疗券实际上引入了第三方作为服务提供者，这便增加了行政机关的一项职责，即需要事先确定医疗服务提供商的名单。如下图所示：
对于服务提供商的资格确定又是何种状态呢？从目前的实践来看，可以使用医疗券的医疗服务商主要为社区卫生服务机构或者为乡镇卫生院，这样的服务主体便存在诸多问题。某些地区基于经济条件、交通状况等因素的限制，农民对于医疗机构的可选择性实际上非常有限，甚至有些的确并没有相应的医疗机构。由此，通过医疗券的引入提高医疗服务质量显得极为不现实。例如，在对江西省展开的记者调查中，2007、2008年发放的公共卫生服务券共计500万张，但是实际上其利用率不足率不足30%，资金利用率仅为40%左右。其中很大一部分领受者认为，社区卫生服务机构提供的服务质量不高，因此不愿意使用医疗券。[8]而乡村医生与乡镇卫生院缺乏明确的法律主体地位，这也使得即使在其中发生一些因为使用医疗券而产生的纠纷，实际上也很难明确其责任承担。因此，如何确定医疗券制度运行中的医疗服务提供商，扩大其提供主体范围这是在制度设计中必须考虑的问题之一。
（二）医疗券的不正当使用及其返还
任何一项行政补贴都极为强调该项补贴的使用目的，因此都会规定详细的使用条款，这在前文已经有所论及。医疗券也是如此，一旦发生某种不正当的使用，则会存在要求返还的请求。从理论上来看，一旦发生这种请求，行政机关可以要求公民返还相关财产，当然也存在公民要求行政机关返还的请求。
但是，在我国的实践中其实尚未存在诸多返还情形，或者说问题在表面上看起来并非如此复杂。根据上述规范，例如浙江省嘉善市的规定，“对采取涂改、伪造、虚报、冒领、隐瞒等手段妨碍‘医疗券’实施的，由民政部门按有关法规视情节轻重依法处理……”，其实并未谈及医疗券的返还问题，只是一旦发生上述情节，民政部门负有主管权限并会给予“加重”处理，进而实践中只是在香港、澳门等地，我们可以看到一些关于医疗券不当使用的报道而已，其他的情形较为少见。这一方面是因为目前国内的医疗券制度建设依然处在初期阶段，对于这一新兴事物很多问题尚未暴露出来，而另一方面也反应出在医疗券的实际运行中，尽管从制度设计上强调了引入市场竞争等市场方式，但是实际上从目前来看，至少在当下的中国，医疗券这项制度引入并非实现这一理想上的目标，更多的依然是停留在政府主导之中，进而我们也可以看出很多地方的医疗券推行带有较多的“救助”色彩，这点明显不同于西方国家的券制服务，即更多的情况之下是一种赋予公民自由选择引入市场竞争的手段与方式。
尽管如此，不排除在该制度的推行中可能发生因为不当使用而发生的返还请求。实际上，在其他类似领域，例如城市最低生活保障领域，基于隐瞒、欺诈等情形便可能会导致低保金的返还。[9]医疗券领域同样可能存在这种问题，当然需要注意它的不同点，即医疗券使用中的三方关系，即如上文图4所示，由此可能会存在三种返还基础：（1）基于行政机关的给付行为；（2）基于医疗服务供应商的合同行为；（3）基于特许的返还请求权；对此日本学者在对德国相关问题的总结中，将其归纳为“基于相关人服从的行政行为”、根据合同约定以及根据特许（授权）三种请求返还基础。[10]进而，第三方主体，即医疗服务提供商实际上也承担着确保医疗券正当使用的责任，因为它往往是直接提供者。一旦公民不加以返还，则可能产生强制执行的后果。
（三）针对医疗服务提供者的监管
医疗服务的特质在于，它既是社会福祉所系，又是私人利益，这也强化了政府对医疗部门予以积极规制的重要意义。[11]基于这种特点，政府对于医疗服务提供者具有监管职责。从医疗券的实际运行来看，提供医疗券的主体主要包涵：（1）社区医院；（2）乡镇卫生院；（3）县级医院（这通常需要民政部门的同意）；（4）医保定点医院；（5）私营基层服务医院（如香港、澳门）。可以看出，基本上都属于基层医疗服务提供机构，更为强调其中的行政主体监管。在较为成熟的地区，则更为强调医疗服务机构的“私营”特性并强调其中的质量监管。例如，在香港或者澳门，类似这种条款的规定较为普遍：政府可以在任何时间，以书面通知以登记医疗服务提供者，即使终止本协议，……政府或者该医疗服务提供者或其相关机构，未能遵守协议的任何规定，或未能遵守由政府或卫生署长就医疗券计划所给予的任何指示或要求（香港医疗券计划规定）。
尽管监管的方式和主体有所区别，但是可以看出，行政机关对服务提供者是否能够提供符合质量的医疗服务负有直接的监管职责。从目前的实践来看，乡镇卫生院与社区医院往往会存在资金不足、设备不足等先天性缺憾，当然这会各地财政政策的不同而有所差异，因此往往我们可以看到各种关于增加乡镇卫生院与社区医院资金投入的主张，然而除此之外，对于二者而言，乡镇医院与社区医院如何实现聘用人员素质的提高、医院内部管理机制的变革等等都是一系列需要加以考量的问题。同医疗券密切相关的制度要求则在于如何使医院内部已经建立的绩效评估制度切实反应医疗券的真实使用情形。例如，在江西省的相关规定中，便在区（市）政府成立城市社区公共卫生服务绩效考评委员会，每半年对服务券实施情况进行一次绩效考评，并将考评结果报设区市城市社区公共卫生服务领导小组办公室。
在实际运作中如何避免传统考核方式中存在的“失真”弊端，怎样通过“购买服务”、适度借助市场机制中“铁面无情”的威力来检验乡镇卫生院的服务绩效，尚需在实践中进一步探索。此外，一旦医疗券被推广至一些私人医疗机构，行政机关所面临的监管职责将会更大。如何知晓这些私人主体的服务信息，如何确定规制框架的优先次序，如何同被规制主体进行沟通等等，这些问题都是行政机关在监管私人医疗机构时可能会面临的问题。
四、结语
20世纪80年代以来，行政改革的浪潮在世界范围兴起，其中一项重要的变化便是政府购买服务的出现，公共服务券正是其中的一种方式。但是实际上，通过券来提供服务，在一些行政机关看来，这或许更为复杂并可能带来更高昂的行政成本。[12]因为“如果没有关于服务提供者的足够信息，如果没有认真制定报销比例，如果不对那些对其使用具有关键意义但可能不在报销范畴的社会组织职能加以保护，那么这种方法也可能带来令人遗憾的结果”。[13]即使对于券制服务的使用者而言，他们或许也会因为提供的“有限选择空间”而放弃选择。因此，如何在券制设计的美好图景中避免其可能出现的弊端或者是需要当下中国特别需要考量的问题。
特别对于医疗券而言，这是中国当下医疗改革的其中一环，可以说，医疗改革本身就是极为复杂的改革举措，医疗券的设计同样如此，这实际上也对当下行政机关的监管能力提出了新的挑战。围绕服务提供者与券制服务使用者的规制，要求行政机关增强沟通、中介以及协调能力，并能够制定妥当的政策，进而实现合理分配有限公共资源之目标，这本身便意味着一种政府与公民之间关系的深刻变革。进而，也要求现代行政法学能够对这一新型关系作出法律上的回应，即行政法学要围绕上述三方主体关系考量其中的具体规范方式，如是否可以采用行政契约的方式加以规范？是否可以确立某种获取券制服务的“权利”？这些问题都需要在行政法学原理与实践中加以回应。
【作者简介】
胡敏洁，法学博士，南京大学法学院副教授；郑艳丽，陕西省委党校研究生。
【注释】
[1]【美】E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，周志忍译，中国人民大学出版社2001年版，第84页。
[2] 当然，相关研究表明，教育券是否会像预期的那样提高教学质量，并不完全清楚。参见：【美】盖依×彼德斯：《美国的公共政策——承诺与执行》，复旦大学出版社2008年版，第436页。
[3] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000)，p3
[4] Ronald J.Daniel, Michael J.Trebilcock,Rethinking the Welfare State: The prospects for government by vouchers,Routledge,London and New York(2005)
[5] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000),p4
[6]【美】E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，周志忍译，中国人民大学出版社2001年版，第84页。
[7] C.Eugene Steuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press
[8]“赣公共卫生服务券使用率不足3成，服务质量是主因”//news.ylsw.net/Article/200907/2009-07-27/125428.shtml，访问时间2010年5月3日。
[9]“配手机炒股票，被判返还低保金”//news.sina.com.cn/s/2006-08-17/03319770602s.shtml“低保户冒领低保金，民政局要求返还胜诉” //www.lawyee.net/Case/Case_Hot_Display.asp?RID=194560等。
[10] 根据日本学者米丸恒治对德国相关问题的总结，以德国为例，在通过多个中介者介人而达成资金补助的活动中，存在以“基于相关人服从的行政行为”、根据合同约定以及根据特许(授权)三种请求返还资助利益的法律构成，来控制最终受给人合法有效地使用补助（禁止用于其它用途等）。参见【日】米丸恒治：《私人行政》，凌维慈等译，中国政法大学出版社2010年版，第203页。
[11] Nihal Hafez Afifi, Reinhard Busse, April Harding, Private Participation in Health services, Washington, DC : World Bank,(2003)
[12] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000),p520
[13] 王浦劬、莱斯特.M.萨拉蒙等著：《政府向社会组织购买公共服务研究：中国与全球经验分析》，北京大学出版社2010年版，第213页。
【摘要】政府开始越来越多地采用券的方式来提供公共服务。一般而言，这种公共服务券带有政府购买服务的性质。进而，这种新型的服务方式改变了公民与政府之间的传统关系，要求政府针对服务使用者、服务提供商进行相关规制。
【关键词】公共服务券；医疗券；规制
【写作年份】2011年
【正文】
一、问题的提出
当西方著名教育学者弗里德曼提出教育券的设想之后，在美国、英国等国家便开始在教育领域推行了教育券制度，随后这种类似于教育券的方式又得以蔓延并被推广至其他领域，例如在一些公共服务领域中也开始以这种“券”的方式推行各种服务，如医疗、食品、住房、运输、幼儿保健等领域。[1]
近年来，在我国很多地区开始推行以券提供的服务，如教育券、医疗券、公共服务券等。这些以券推行的服务，多为地方政府改革创新的一种方式，承载着诸多美好的理想与制度设计，但同时也遭受着各种质疑。如这种券制服务是否可以实现公共资源的公平分配？券制提供的服务是否足够优质？等等。以医疗券为例，根据媒体的相关报道，在中国最早出现于2006年的河北桥东区，当时的名称为“医疗消费券”，此后据不完全统计，山东济宁、重庆市双桥区、浙江嘉善、浙江杭州、浙江余杭、香港、澳门等地都出现了这一制度。究竟这项制度与教育券有何关联？是否采用这种制度创新的方式就能够给医疗改革带来一缕春风？医疗券的运行又需要哪些政府规制？这恐怕需要我们从法学的视角加以审视，以此为个案，或可对公共服务券的整体制度架构有所启迪。
二、政府规制对象：何为公共服务券？
“公共服务券”是指政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券。此时，有资格接受服务券的个体，可以在政府指定的机构消费服务券，各个指定的服务机构来接受这些服务券并可从政府那里获得一定的资金补贴。这是最为一般的对于公共服务券的描述。那么，这种公共服务券的引入及其在当下中国的发展现状究竟如何？这恐怕需要在这里稍微笔墨，因为毕竟这项制度在中国依然是一种新兴事物，由此可能并不为人所熟识。
（一）公共服务券的引入及其本质
谈及公共服务券，必然会提及教育券。2002年浙江长兴推行的教育券可以说是中国公共服务券制度的先例。教育券的引入在于将民办学校引入教育市场，以增强教育领域的竞争机制。从其渊源来看，其最早发端于美国经济学家弗里德曼提出的“教育凭单计划”，弗里德曼希望借此消除传统公共教育财政存在的体制弊端，以达到利用市场机制改善公立教育系统的目的。此后，教育券实际上在美国的运行并不理想[2]，但它被推而广之至各个领域。由此可见，这项制度源自于美国法。因此，对此美国学者围绕券的性质已经有所讨论。如有学者认为，“券是赋予个人选择自由选择既定服务与物品的一种补贴形式”。[3]亦有学者认为，券在作为公共服务分配的一种手段时，私人消费的产品与选择是私人的，但财政全部或者说几乎全部是公众的。[4]
对于券性质的精准确定或许较难做出，因为券的种类多种多样，不同的券可能具有迥异的性质，但是我们却可以做出对公共服务券共性的某些描述，即：（1）券赋予了个人购买权或选择权（直接或间接）；（2）券可能以消费或者税收补贴的形式加以表现；（3）券往往有固定的限额；（4）券往往规定有既定的消费者与使用者；（5）券制服务的目的在于引入竞争，提高效率。[5]
进一步，在此基础上，公共服务券与教育券具有一定的差别。这种差别最主要的表现在其使用主体，对于前者，使用主体一般为成年人，而后者的使用对象多为儿童，进他们可能不具有选择自主权，这是公共服务券与教育券之间的最大差别。同时，从行政机关的规制角度来看，券制服务在其本质上属于一种“负有条件的给付”，即它通过政府的财政补贴以促成最低限度的服务提供，但却往往具有一定的条件，如只能到指定的机构接受服务，或者接受指定的服务。
（二）公共服务券的制度架构——以医疗券为例
基于各种券所要实现的目的不同，其所具有的效果可能也并不相同。由此，实际上对于券的整体制度架构会因由这些具体内容而有所差别，此处我们依然选择了其中的一种类型，即医疗券作为讨论的个案。作为其中的一种券制服务，医疗券的批评更多，因为实际上没有哪一个国家的医疗市场是简单的，同时消费者医疗服务的成本和质量又不甚了解，消费者评判服务质量又存在诸多困难，且购买行为缺乏经常性，[6]因此使用医疗券是否能够实现其应有目的是各国推行医疗券制度的实践中时而会发生的问题之一。
1. 医疗券的规制主体
在实际的运行中，其监管主体也是依其具体项目的不同有所不同。例如，存在着由财政局、民政局、卫生局等分别监管的情形。以江西省医疗券的制度运行为例，其实际的监管主体为：
依据这样的流程，由卫生厅、财政厅来制定服务券的宏观监督管理，进而，街道办事处与乡镇政府负责辖区内人群的调查摸底、分类统计和服务券发放对象的确定，负责服务券的申领、发放和宣传工作；最后，由社区卫生服务机构来提供服务。在这样的监管流程中，街道办事处与乡镇政府实际上负责医疗券的领受者是否符合相关资格的调查。
2. 医疗券的服务对象
从当下中国各地的医疗券服务对象来看，其服务对象也大有不同。如下图所示：
从图表中我们可以看出，在绝大多数地区，医疗券的服务对象都相对属于社会的弱势群体，只有在香港与澳门，其针对的是永久性居民，意味着它可以适用于当地的所有群体。之所以选择社会弱势群体作为医疗券的主要使用对象，与我国的医疗改革方略有关，也就是说这些群体往往是实践中基本医疗卫生服务水准较低的群体，因此这也成为了政府购买服务的重点之一。
3. 医疗券的使用条款
对于医疗券而言，其负有实现医疗资源的有限配置及其分配正义的功能，进而政府一旦介入医疗市场，多数情况下其会追求一种最低限度的健康权益的维护，在这样的背景之下，如何使用医疗券？或者说如何让医疗券“好钢用于刀刃之处”，这是医疗券制度架构中最为关注的问题之一。
从以下并不完全的列举之中，我们也可以看出在各地的医疗券制度规范架构中，都极为强调医疗券的正当使用。
具体来看，这些条款主要包括：（1）医疗券的使用地点，一般为指定机构；（2）医疗券的使用范围，即使用医疗券可以享受到的医疗服务；（3）违规条款：包括是否可以兑换现金等内容。
从具体的条款规定来看，并非所有的医疗券规范都规定了违规条款，实际上特别是在很多刚开始推行医疗券的制度的地区，对于违规条款并未加以强调。
（三）被“异化”的公共服务券
从上述理论与实践来看，公共服务券原本所承载的主要理念在于通过政府引入市场化手段，实现公平竞争，在本质上属于一种“政府购买服务”的民营化行为。但是从当下中国的制度运行来看，实际上我们可以看出，很多情形之下，这项制度的运行发生了某些“异化”。也就是说，更多情况下，公共服务券的发放被认为是一种“福利”，是一种免费的性质。例如，在很多地区，特别是当那些服务券的使用者为妇女、儿童、低收入群体时，我们在上文的论述中也可以看出，其监管主体可能是以推行社会救助与福利政策为主要职能的民政部门，而其相关规定等也更为强调此项服务所具有的福利性质。至于已经出现的少量由医疗机构主动发放的医疗券，则更是属于一种消费券的性质。
在此背景之下，医疗券是否可以发挥其原本的提高效率、引入竞争等作用更加值得商榷。在多数推行医疗券或者其他公共服务券的政府看来，券制服务更强调其所发挥的“制度创新”以及“改革推动”功能，同时也承担着提高居民健康意识等其他功能，从目前来看，其应当发挥的核心功能尚未得以充分发展。
三、公共服务券规制的核心：服务使用者与服务提供商
“所有的券项目都伴随着规制……当然对于券的规制可能比直接给予现金的补贴受到较少的规制。”[7]不论是教育券的使用者，抑或医疗券的使用者，都需要到指定的服务机构，并且只是在指定的项目上可以使用该券。进而，对于公共服务券而言，政府规制及进行相关法治建构的核心便在于规范“服务使用者”与“服务提供商”。以医疗券为例，基于医疗市场自身的不确定风险性，政府需要介入市场，而医疗券就是其中形式之一，政府通过医疗券试图引入医疗市场的竞争并实现最低限度的医疗提供。进而，政府往往会基于有限的医疗资源分配来预先设定相关资格，并可能会设定较多的使用条款来限制医疗券的使用，在此基础上进一步对医疗服务提供商加以服务质量上的监管。
（一）针对医疗券使用者：普遍服务抑或特定资格？
如果我们试图将医疗券或者其他医疗券推广成为一种“普遍服务”，这似乎很难，尽管基于某种社会公平正义的诉求我们可以做这样的假设。以医疗券为例，倘若将其推广至整个医疗保健市场，则会产生的这样的问题，医疗保健市场本身就是包含多种项目在内的，一旦将医疗券推向其他医疗保障项目，医疗券应当平均分配抑或按需分配？因为实际上基于年龄、身体健康以及经济条件的不同，实际上对于该券的需求也并不相同。如何实现其中的权利平等？抑或只是产生了某种新的不平等呢？这些问题恐怕都难以确定。进而，实际上在医疗券的发放中，事先确定一定的资格往往是各国更乐于做出的可行规定。
例如，上文表2所列示的，各地都有着较为具体的医疗券使用对象之规定。从具体的实施来看，如浙江省嘉善市，是按照每月确定一次的方法来考察医疗券的享受对象资格的，原则上享受医疗券服务的对象为城市最低生活保障对象。由此，我们便可推论认为，确定该地城市最低生活保障户的资格认定便适用于医疗券的实际认定之中。进一步，享受城市最低生活保障的资格确定又可能存在何种问题呢？按照城市低保的确定流程，往往会经历居委会调查，街道办事处审核最终报民政局批准这一环节，在这一环节中居委会扮演着重要的角色，它可能是直接的调查主体，进而一旦居委会核实其不符合低保户认定标准则会取消该居民的申请资格，这也会转而影响到医疗券的资格问题。在这环环相扣的行政过程之中，信息的传递便极有可能在其中发生失调现象，进而如何确定通畅的信息流通渠道是在资格确认环节所需要关注的问题之一。
此外，不同于传统的行政法律关系，由于医疗券实际上引入了第三方作为服务提供者，这便增加了行政机关的一项职责，即需要事先确定医疗服务提供商的名单。如下图所示：
对于服务提供商的资格确定又是何种状态呢？从目前的实践来看，可以使用医疗券的医疗服务商主要为社区卫生服务机构或者为乡镇卫生院，这样的服务主体便存在诸多问题。某些地区基于经济条件、交通状况等因素的限制，农民对于医疗机构的可选择性实际上非常有限，甚至有些的确并没有相应的医疗机构。由此，通过医疗券的引入提高医疗服务质量显得极为不现实。例如，在对江西省展开的记者调查中，2007、2008年发放的公共卫生服务券共计500万张，但是实际上其利用率不足率不足30%，资金利用率仅为40%左右。其中很大一部分领受者认为，社区卫生服务机构提供的服务质量不高，因此不愿意使用医疗券。[8]而乡村医生与乡镇卫生院缺乏明确的法律主体地位，这也使得即使在其中发生一些因为使用医疗券而产生的纠纷，实际上也很难明确其责任承担。因此，如何确定医疗券制度运行中的医疗服务提供商，扩大其提供主体范围这是在制度设计中必须考虑的问题之一。
（二）医疗券的不正当使用及其返还
任何一项行政补贴都极为强调该项补贴的使用目的，因此都会规定详细的使用条款，这在前文已经有所论及。医疗券也是如此，一旦发生某种不正当的使用，则会存在要求返还的请求。从理论上来看，一旦发生这种请求，行政机关可以要求公民返还相关财产，当然也存在公民要求行政机关返还的请求。
但是，在我国的实践中其实尚未存在诸多返还情形，或者说问题在表面上看起来并非如此复杂。根据上述规范，例如浙江省嘉善市的规定，“对采取涂改、伪造、虚报、冒领、隐瞒等手段妨碍‘医疗券’实施的，由民政部门按有关法规视情节轻重依法处理……”，其实并未谈及医疗券的返还问题，只是一旦发生上述情节，民政部门负有主管权限并会给予“加重”处理，进而实践中只是在香港、澳门等地，我们可以看到一些关于医疗券不当使用的报道而已，其他的情形较为少见。这一方面是因为目前国内的医疗券制度建设依然处在初期阶段，对于这一新兴事物很多问题尚未暴露出来，而另一方面也反应出在医疗券的实际运行中，尽管从制度设计上强调了引入市场竞争等市场方式，但是实际上从目前来看，至少在当下的中国，医疗券这项制度引入并非实现这一理想上的目标，更多的依然是停留在政府主导之中，进而我们也可以看出很多地方的医疗券推行带有较多的“救助”色彩，这点明显不同于西方国家的券制服务，即更多的情况之下是一种赋予公民自由选择引入市场竞争的手段与方式。
尽管如此，不排除在该制度的推行中可能发生因为不当使用而发生的返还请求。实际上，在其他类似领域，例如城市最低生活保障领域，基于隐瞒、欺诈等情形便可能会导致低保金的返还。[9]医疗券领域同样可能存在这种问题，当然需要注意它的不同点，即医疗券使用中的三方关系，即如上文图4所示，由此可能会存在三种返还基础：（1）基于行政机关的给付行为；（2）基于医疗服务供应商的合同行为；（3）基于特许的返还请求权；对此日本学者在对德国相关问题的总结中，将其归纳为“基于相关人服从的行政行为”、根据合同约定以及根据特许（授权）三种请求返还基础。[10]进而，第三方主体，即医疗服务提供商实际上也承担着确保医疗券正当使用的责任，因为它往往是直接提供者。一旦公民不加以返还，则可能产生强制执行的后果。
（三）针对医疗服务提供者的监管
医疗服务的特质在于，它既是社会福祉所系，又是私人利益，这也强化了政府对医疗部门予以积极规制的重要意义。[11]基于这种特点，政府对于医疗服务提供者具有监管职责。从医疗券的实际运行来看，提供医疗券的主体主要包涵：（1）社区医院；（2）乡镇卫生院；（3）县级医院（这通常需要民政部门的同意）；（4）医保定点医院；（5）私营基层服务医院（如香港、澳门）。可以看出，基本上都属于基层医疗服务提供机构，更为强调其中的行政主体监管。在较为成熟的地区，则更为强调医疗服务机构的“私营”特性并强调其中的质量监管。例如，在香港或者澳门，类似这种条款的规定较为普遍：政府可以在任何时间，以书面通知以登记医疗服务提供者，即使终止本协议，……政府或者该医疗服务提供者或其相关机构，未能遵守协议的任何规定，或未能遵守由政府或卫生署长就医疗券计划所给予的任何指示或要求（香港医疗券计划规定）。
尽管监管的方式和主体有所区别，但是可以看出，行政机关对服务提供者是否能够提供符合质量的医疗服务负有直接的监管职责。从目前的实践来看，乡镇卫生院与社区医院往往会存在资金不足、设备不足等先天性缺憾，当然这会各地财政政策的不同而有所差异，因此往往我们可以看到各种关于增加乡镇卫生院与社区医院资金投入的主张，然而除此之外，对于二者而言，乡镇医院与社区医院如何实现聘用人员素质的提高、医院内部管理机制的变革等等都是一系列需要加以考量的问题。同医疗券密切相关的制度要求则在于如何使医院内部已经建立的绩效评估制度切实反应医疗券的真实使用情形。例如，在江西省的相关规定中，便在区（市）政府成立城市社区公共卫生服务绩效考评委员会，每半年对服务券实施情况进行一次绩效考评，并将考评结果报设区市城市社区公共卫生服务领导小组办公室。
在实际运作中如何避免传统考核方式中存在的“失真”弊端，怎样通过“购买服务”、适度借助市场机制中“铁面无情”的威力来检验乡镇卫生院的服务绩效，尚需在实践中进一步探索。此外，一旦医疗券被推广至一些私人医疗机构，行政机关所面临的监管职责将会更大。如何知晓这些私人主体的服务信息，如何确定规制框架的优先次序，如何同被规制主体进行沟通等等，这些问题都是行政机关在监管私人医疗机构时可能会面临的问题。
四、结语
20世纪80年代以来，行政改革的浪潮在世界范围兴起，其中一项重要的变化便是政府购买服务的出现，公共服务券正是其中的一种方式。但是实际上，通过券来提供服务，在一些行政机关看来，这或许更为复杂并可能带来更高昂的行政成本。[12]因为“如果没有关于服务提供者的足够信息，如果没有认真制定报销比例，如果不对那些对其使用具有关键意义但可能不在报销范畴的社会组织职能加以保护，那么这种方法也可能带来令人遗憾的结果”。[13]即使对于券制服务的使用者而言，他们或许也会因为提供的“有限选择空间”而放弃选择。因此，如何在券制设计的美好图景中避免其可能出现的弊端或者是需要当下中国特别需要考量的问题。
特别对于医疗券而言，这是中国当下医疗改革的其中一环，可以说，医疗改革本身就是极为复杂的改革举措，医疗券的设计同样如此，这实际上也对当下行政机关的监管能力提出了新的挑战。围绕服务提供者与券制服务使用者的规制，要求行政机关增强沟通、中介以及协调能力，并能够制定妥当的政策，进而实现合理分配有限公共资源之目标，这本身便意味着一种政府与公民之间关系的深刻变革。进而，也要求现代行政法学能够对这一新型关系作出法律上的回应，即行政法学要围绕上述三方主体关系考量其中的具体规范方式，如是否可以采用行政契约的方式加以规范？是否可以确立某种获取券制服务的“权利”？这些问题都需要在行政法学原理与实践中加以回应。
【作者简介】
胡敏洁，法学博士，南京大学法学院副教授；郑艳丽，陕西省委党校研究生。
【注释】
[1]【美】E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，周志忍译，中国人民大学出版社2001年版，第84页。
[2] 当然，相关研究表明，教育券是否会像预期的那样提高教学质量，并不完全清楚。参见：【美】盖依×彼德斯：《美国的公共政策——承诺与执行》，复旦大学出版社2008年版，第436页。
[3] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000)，p3
[4] Ronald J.Daniel, Michael J.Trebilcock,Rethinking the Welfare State: The prospects for government by vouchers,Routledge,London and New York(2005)
[5] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000),p4
[6]【美】E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，周志忍译，中国人民大学出版社2001年版，第84页。
[7] C.Eugene Steuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press
[8]“赣公共卫生服务券使用率不足3成，服务质量是主因”//news.ylsw.net/Article/200907/2009-07-27/125428.shtml，访问时间2010年5月3日。
[9]“配手机炒股票，被判返还低保金”//news.sina.com.cn/s/2006-08-17/03319770602s.shtml“低保户冒领低保金，民政局要求返还胜诉” //www.lawyee.net/Case/Case_Hot_Display.asp?RID=194560等。
[10] 根据日本学者米丸恒治对德国相关问题的总结，以德国为例，在通过多个中介者介人而达成资金补助的活动中，存在以“基于相关人服从的行政行为”、根据合同约定以及根据特许(授权)三种请求返还资助利益的法律构成，来控制最终受给人合法有效地使用补助（禁止用于其它用途等）。参见【日】米丸恒治：《私人行政》，凌维慈等译，中国政法大学出版社2010年版，第203页。
[11] Nihal Hafez Afifi, Reinhard Busse, April Harding, Private Participation in Health services, Washington, DC : World Bank,(2003)
[12] C.Eugene Sreuerle, Van Doorn Ooms, Vouchers and the Provision of Public Services, Brookings Institution Press(2000),p520
[13] 王浦劬、莱斯特.M.萨拉蒙等著：《政府向社会组织购买公共服务研究：中国与全球经验分析》，北京大学出版社2010年版，第213页。
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