单位登记号

个人编号

申请人

手机号码*

证件类型

证件号码

□住宅地址*

   □单位地址*

邮政编码*

住宅电话

提取原因

是否已申请住房

公积金贷款

□是                            □否

申请提取周期

□     一月    □一季     □半年       □一年                 

个人银行账户

□原账户        □联名卡账户          □新账户

   开户银行

银行账号类型

   □卡     □存折

   个人银行账号

申请人签字：

年   月 日

单位预留印鉴：

 年    月   日