尊敬的司法鉴定人员：
接受患者唐某的委托本人作为其医疗损害责任赔偿纠纷代理人参与今天在贵鉴定中心的伤残等级及医疗过错司法鉴定。对各位司法鉴定人员听取意见表示衷心感谢的同时，也渴望各位鉴定人员进行客观公正科学鉴定，对医方给患方造成的身体与精神上的严重损害后果给予足够重视。此次鉴定意见如下：
一、患方提交证据所反映的客观事实。
1、患方于2011年7月6日因被砖块砸伤右小腿由同事陪同前往医方就诊。医方急诊科接诊后当即做了单一的伤势拍片检查，未对患者身体做必要全面的心脏、肝、肾功能检查。在没有告知石膏外固定手术风险的情形下，便对患者行患肢石膏外固定手术。术中，手术医生让送患者就诊的同事帮助做患肢石膏外固定，没有其他专业护士人员参与。术后，手术医生告知患者及患者同事可以回家一周后来复查，再未告知其他任何医嘱。手术前后医方没有对患者进行任何药物治疗，患者及患者同事问手术后需要不需要住院和开药，医方医疗人员告知不用住院和开药。7月9日，患者自感患肢肿痛难忍，又到医方找以前的手术医生而没找到。办公室两位医生接待并看完X光片后，一位医生让住院治疗进行消炎。入院后诊断：①右胫骨粉碎性骨折并右小腿骨筋膜室综合症；②右内外踝骨折并踝关节脱位，下胫腓关节分离；③右跟骨粉碎性骨折；④右小腿挤压脱套上；⑤左肾切除后。由于病情特别严重，住院当日医方对患者行切开减压外固定手术。术后于7月11日中午1点.20分医方又将患者转至榆林市中医医院做进行进一步抢救治疗。榆林中医医院诊断为：①右小腿骨筋膜室综合症术后；②右小腿长伤骨折并坏疽；③右肾癌术后。入住榆林中医医院当天，医院对患者实施右股骨上截肢手术，并做过一次病危抢救。
2、7月11日，由于患者病情严重，患方向被告索要门诊病历，被告才给了一份才书写的门诊病历。门诊病历载明诊断为：①右胫骨粉碎性骨折；②右内踝粉碎性骨折；③有外踝粉碎性骨折；④右胫腓关节分离，右跟骨骨折。
二、胫腓骨骨折手术前、手术后诊疗规范规定的医师应当遵循的正确操作程序。
1、依据每个骨科执业医师所熟知的《胫腓骨骨折诊疗规范》，应当明晰：①、不稳定型骨折的概念：有蝶形骨块的骨折、长斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。②、不稳定型骨折的治疗方法分为三类： 骨牵引加夹板治疗，适用于无条件手术治疗、不能耐受手术、要求非手术治疗的；外固定支架治疗，适用粉碎性骨折、多段骨折、手法整复或牵引效果欠佳； 开放复位内固定治疗，经手法整复或牵引治疗无效，力求尽量减少骨膜血运的破坏。③在该诊疗规范中的内治法中有三期辨证法： 早期二周内以行气活血、消肿止痛法为主，祛伤宁一号方、伤痛宁胶囊 ；中期2～8周内以和营生新，接骨续筋法为主，可选用本院协定祛伤灵二号方、生骨胶囊 ；后期2个月后以补益肝肾，强筋壮骨为主，兼以活血生骨，方用祛伤宁三号方、补肾壮筋汤或补肾活血汤 。④外治法骨折三期辨证包括：骨折早期可外敷三黄散、活血酊外喷；骨折中后期以接骨续筋为主，外用伤科2号膏药 ，伤科外洗方熏洗。
2、石膏固定护理常规：①、了解病人思想情况，做好心理护理，说明石膏固定的理由，以取得病人及家属的配合。②、注意观察患肢远端血循环、温度、颜色、肿胀、剧痛、麻木等感觉情况，重视病人主诉，对原因不明的疼痛，应通报医生，按医嘱在石膏上“开窗”观察，检查有无局部受压，勿乱用止痛药。
三、结合诊疗规范和相关法律法规，医方存在以下违反诊疗规范及违法违规行为。
1、门诊病历遗漏了“踝关节脱位“和“右肾癌术后”两大诊疗项。
2、未对患者心脏、肝、肾功能做必要的术前检查，忽视大型石膏手术对肝肾功能不全患者的禁忌事项；
3、未尽到石膏外固定手术前对患者的心理护理及告知义务。
4、违反诊疗规范对不稳定性骨折采取简单且不能达到治疗目的石膏外固定手术。
5、违反诊疗规范对不稳定性骨折中多处粉碎性骨折未采用手法复位即进行石膏固定。
6、拒绝患者药物治疗请求。
7、拒绝患者留院查看继续诊疗。
8、违反诊疗规范未对严重多处粉碎性骨折患者进行内外药物治疗措施的义务。
9、违反诊疗规范对石膏手术患者可能发生的并发症、综合症未尽到注意和医嘱告知义务。
10、医方门诊病历违反《病历书写基本规范》未能及时完成。
《病历书写基本规范》第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
11、手术记录和手术安全核查表违反没有手术医师签字。
《病历书写基本规范》第二十二条病程记录的要求及内容：(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
12、伪造门诊病历记载项。
根据患方的证人证言，医方门诊手术医生告知患者及患者同事可以回家一周后来复查，再未告知其他任何医嘱。但延迟填写的病历上却虚构了医嘱内容。
13、伪造病案记录记载项。
榆林市中医医院病案记录显示，患者是被2011年7月11日转院到榆林中医医院的，入院时间为当天1.20分。那么医方靖边县医院的“长期医嘱记录单”和“临时医嘱记录单”里何以出现了18次7月12日的治疗记录？
四、认定医院存在严重过错的事实根据和法律依据
按照医学理论，石膏手术综合征可并发压疮肢体血液循环障碍、肢体缺血性挛缩等疾病。骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。其病因:包括骨筋膜室容积骤减 ；外伤或手术后敷料包扎过紧；严重的局部压迫；肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。其病理表现为骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生濒临缺血性肌挛缩，①、在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。 ②．缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形——爪形手、爪形足。 ③．坏疽缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命。 骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍稍重些。 前壁骨筋膜室内组织正常压力为 12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。小腿间定正常压力为2.0kPa（15mmH），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12～ 24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2～4小时发生功能改变，缺血8～12小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。
由此可见，骨筋膜室综合症是石膏手术的一种并发症。患者的严重多处骨折能遇见的并发症而没有引起医方的主意。在医方实施了不合诊疗规范的石膏手术后，不让患者继续住院观察治疗、不予以药物内外治疗，是导致患者多处粉碎性骨折在大型石膏外固定挤压下造成骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧、“右小腿挤压脱套伤”、且发展成骨筋膜室综合症的直接和完全因素。患者感到患肢肿胀、疼痛难忍时患者的患肢已经达到了骨筋膜室综合症很严重的程度。住院后实施减压手术时，医方没有证据能证明是富有经验的手术医师给患者进行了减压手术。正是由于医方不遵循诊疗规范和漠视患者病情的行为，才导致患者患者被截肢的悲惨结局。非但如此，医方将患者转送榆林中医医院后还被榆林医院抢救过一次，医方的不负责任差点让患者失去了宝贵的生命。
以上客观事实足以证明医方的过错行为与患方的损害结果具有必然的、完全的因果关系。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》“第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的法律规定，医方对这次医疗损害应当承担完全的过错责任。
五、关于伤残等级鉴定
最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准(试行)》中的界定：一下肢膝关节以上缺失属于五级残疾。所以患者应评定为五级残疾。
此致
陕西蓝图司法鉴定中心
律师 杜文发
2011年10月28日
